授 权 委 托 书
委 托 人：
负 责 人： 职 务：
代 理 人： 单位职务：__________律师事务所 律师
现委托上列代理人在委托人 ________________ 与 ______________________ 因 _________纠纷 一案中，作为委托人 _____________审 诉讼代理人。
代理人 _________ 的代理权限为特别授权：包括提出回避申请，收集、提供证据，参加庭审，进行辩论，代签法律文书等及承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起上诉等权利。
上列代理人的代理期限自本授权委托书签字之日起至 _____________审终结 之日止。
委 托 人：
法定代表人：
年 月 日
代理人： 联系电话：
地 址：
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