医院临床科室医疗质量考核细则

序号 考核内容及要点 分值 5 考核方法 扣分标准 考核 牵头部门 一、 终末考核 1、①科室制定本科室优势病种中医诊疗常规不少于3个 1、①每少一个病种-0.2分，诊疗常规基本要素不全， ②每个病种每少一项-0.1分 2、少开展一项-0.1分，超过一项-0.1分 3、每人次-0.5分 月考核及抽查上月归档病历 4、每一份病历-0.5分 5、每减少一个百分点-0.1分 6、每减少一个百分点-0.1分，超过一个百分点奖0.2分 7、每减少一个百分点-0.1分，超过一个百分点奖0.2分 8、每减少一个百分点-0.1分，超过一个百分点奖0.2分 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 提 高 中 医 药 临 床 疗 效 ②诊疗基本要素不全 2、开展非药物疗法大于5个 3、科主任和本科室医师对诊疗常规不熟悉 4、诊疗常规未落实 5、中医辨证论治优良率≥95% 6、中医药饮片占门诊处方比例≥30% 7、中医药处方占门诊处方比例≥60% 8、非药物治疗人次比例大于10%（查针灸科、推拿科） 医务科 二、 环节考核 1、按规定时限完成病历项目 5 定期或不定 1、未按规定时限完成病历 医务科 及内容书写 ①住院病历； ②首次病程记录； ③病程记录； ④抢救记录； ⑤手术记录； ⑥交接班记录。 ⑥出院记录 2、严格执行上级医师医嘱 3、三级医师及时查房并记录 4、病历中相关的申请单、会诊单、手术签字及时书写。 5、理、化检查及时归档、整理、粘贴。 期入科考核 项目及内容书写 ①住院病历扣0.5分； ②首次病程记录扣0.5分； ③病程记录扣0.5分； ④抢救记录扣0.5分； ⑤手术记录扣0.5分； ⑥交接班记录扣0.5分。 2、病情变化未能及时发现记录扣0.5分。 3、未执行上级医师医嘱或执行错误扣0.5分。 4、三级医师未及时查房或未记录者扣0.5分。 5、病历中相关的申请单、会诊单、手术签字未及时书写。每一项扣0.5分。 6、各项理、化检查不及时扣0.5分。 7、各项理化检查未及时归档、整理、粘贴者扣0.2分。 8、出院不能及时完成出院记录书写的扣0.5分。 三、 诊断质量 3 诊断依据充足、主要、次要诊 断分列清楚，鉴别诊断明确，诊断名称规范准确。 查看病历及环节考核 1、主要疾病诊断错误，诊断不清，导致疗程延长或效果不佳扣0.5分。 2、主要疾病诊断不明确，依据不充足，影响治疗者扣0.5分。 3、遗漏次要诊断或并发症者扣0.5分。 4、鉴别诊断不充分、不明会诊确扣0.2分。 5、诊断名称不规范，部位不准确扣0.2分。 6、次要诊断依据不全扣0.2分。 7、三日未能确诊未请示会诊扣0.2分。 医务科 四、 治疗质量 1、主要治疗原则正确。 2、处置用药正确。 3、治疗方案确定及时准确。 3 一、基本质量 1、主要治疗原则错误，扣1分。 医务科 4、危急重症患者入院后能得到及时处置。 5、按专业范围收治病人。 6、用药合理。 8、停止或更换的药物及时记录 9、出现本专业以外的病情变化，能及时进行请求会诊 10、输血各种记录齐全。 二、抢救质量 1、抢救工作有序、措施得力 2、抢救记录在规定时限内完成。 三、营养质量 1、对疾病有明显影响的膳食、营养下医嘱，对治疗起到辅助作用。 2、膳食能按疾病特点分类 3、营养不良病人能及时给予相关的支持治疗。 四、手术质量 1、术前准备工作充分，记录详尽。 2、术中遵守操作规程。 3、术式选择恰当，手术方法正确。 4、术前、术中或术式改变或切除未明确诊断之脏器，与家属沟通并得到同意签字。 2、处置用药错误，扣0.5分。 3、治疗方案不确定或不及时扣0.5分。 4、危急重症患者入院后未能及时处置扣1分。 5、超专业范围收治病人。每1人扣2分. 6、医嘱护理级别与病情不符者扣0.5分。 7、用药不合理、滥用抗生素影响疗效或造成耐药扣0.5分。 8、应停止或更换的药物未及时停止或更换扣0.5分。 9、出现本专业以外的病情变化，未进行或未及时请求会诊扣2分。 10、输血各种记录不全，缺项或空缺者扣0.5分。 二、抢救质量 1、抢救工作中由于方法不当，措施不得力扣1分。 2、抢救记录未在规定时限内完成者扣1分。 三、营养质量 1、在相关疾病中未对疾病有明显影响的膳食、营养下医嘱，对治疗造成明显影响扣0.5分. 2、膳食未能按疾病特点分类或明显错误扣0.2分 3、营养不良病人未给予相关的支持治疗，扣0.5分。 四、手术质量 1、术前准备工作记录不充分，扣1分。 2、术中违反操作规程造成严重并发症扣1分。 3、术式选择不当，手术方法错误，扣1分。 4、术中术式改变或切除未明确诊断之脏器，未通知家属签字者扣2分。 五、 麻醉质量 1、术前巡视病人,掌握病情, 2、及时检查麻醉用具及药品, 3、严格麻醉操作规程。 4、及时全面填写麻醉记录单,并妥善保管。 5、术后注意监护，安全送返，注意随访。 6、严格管理责任制，药品审批手续等。 3 查看病历及环节考核 1、术前巡视病人,掌握病情,做不到扣1分。 2、及时检查麻醉用具及药品,做不到扣1分。 3、严格麻醉操作规程,做不到扣2分。 4、及时全面填写麻醉记录单,并妥善保管每一项做不到扣1分。 5、术后注意监护，安全送返，注意随访。做不到扣2分。 6、严格管理责任制，药品审批手续等。做不到扣1分。 医务科 六、 门诊质量 1、准时开诊，不无故离岗，节假日按门诊办安排开诊。 2、门诊手册填写齐全，内容真实，及时规范书写。 3、门诊检查项目应完善。 4、诊断证明要按专业据实开出。 5、如实填写门诊登记本。 1、准时开诊，不无故离岗，门诊办 节假日按门诊办安排未开诊者。 2、门诊手册填写齐全，内容真实，未及时书写，不规范者。 3、门诊检查项目应完善，缺项者。 4、诊断证明要按专业据实开出，如有虚假证明。 5、如实填写门诊登记本，不符者。 七、 处方质量 1、处方书写规范、准确、清楚，项目齐全。 2、临床用药合理，无配伍禁忌。 3、麻醉药品必须按规定开具，剂量准确，剂型完整。 4、处方用法必须详细标清，如皮试等。如有修改，必须医师在旁签名。 1、处方书写规范、准确、药剂科 清楚，项目齐全。一处不合格 2、临床用药合理，无配伍禁忌。一处不合格 3、麻醉药品必须按规定开具，剂量准确，剂型完整。违反者 4、处方用法必须详细标清，如皮试等。如有修改，必须医师在旁签名。违反者 八、 急诊质量 1、病人到院后，抢救工作必 5 1、病人到院后，抢救工作 医务科 须马上进行，记录必须有时间、用药，生命体征、参加人员等。 2、各种记录齐全。 3、相应检查及时。 4、诊断明确后，应按专业收治入院。（24小时内）。 5、诊断治疗上有疑问时，必须请相关科室会诊解决。 6、严格首诊负责制，严格会诊、转诊制。 7、危重病人院内外转送，需医护人员陪护。 8、交接班必须人见人，床前交接，并坚守岗位。 9、各种抢救设备必须维护完好。 必须马上进行，记录必须有时间、用药，生命体征、参加人员等，缺项者扣0.5分。 2、各种记录不全扣0.5分。 3、相应检查不及时，造成不良后果扣0.5分。 4、诊断明确后，应按专业收治入院。（24小时内），违反者扣1分。 5、诊断治疗上有疑问时，必须请相关科室会诊解决。做不到者扣0.5分。 6、严格首诊负责制，严格会诊、转诊制，做不到者扣1分。 7、危重病人院内外转送，需医护人员陪护，未执行者扣0.5分。 8、交接班必须人见人，床前交接，并坚守岗位。做不到者扣0.5分。 9、各种抢救设备必须维护完好，做不到扣0.5分。 九、 医技质量 1、各种记录登记完整。 2、报告单签发填写规范，表达准确。 3、标本的采集、送检、验收、保管和处理均有签字，并能按规范执行。 4、实习进修人员及助理医师不能单独发报告。 5、能按临床输血技术规范操作，不违反操作规程。 6、报告单、X光片及报告资料无丢失。 7、疑难病例有会诊讨论记录，发报告单有科主任签字。 8、质控检查评审每月一次，并有记录、有分析。 9、甲级片率≥40%，合格率≥97%。 10、临床与放射诊断符合率≥ 3 1、各种记录登记完整。缺门诊办 一项者扣1分。 医务科 2、报告单签发填写规范，表达准确。缺一项者扣1分。 3、标本的采集、送检、验收、保管和处理均有签字，并能按规范执行。如不能执行扣1分。 4、实习进修人员及助理医师不能单独发报告扣2分。 5、能按临床输血技术规范操作，不违反操作规程。 违反者扣2分。 6、报告单、X光片及报告资料无丢失。丢失者扣1分。 7、疑难病例有会诊讨论记90%。 11、B超阳性检测率≥30%。 12、及时下科室检查。 13、及时下科室进行病例回顾 14、诊断准确率>60%。 录，发报告单有科主任签字。做不到扣1分。 8、质控检查评审每月一次，并有记录、有分析。做不到扣1分。 9、甲级片率≥40%，合格率≥97%，每降低一个百分点扣0.2分。 10、临床与放射诊断符合率≥90%，每降低一个百分点扣0.2分。 11、B超阳性检测率≥30%，每降低两个百分点扣0.2分。 12、及时下科室检查，做不到扣1分。 13、及时下科室进行病例回顾，做不到扣1分。 14、诊断准确率>60%，有一例误报者扣0.2分。 十、 医疗质量 1、三级医师查房按规定时限 查房。 2、疑难病例三日未确诊者，科内应讨论，及时邀请会诊。 3、疑难病例七日未确诊者，应组织院内讨论，及时邀请会诊。 4、严格履行首诊负责制度。 5、严格执行医院的制度和医务人员的职责。 6、院内会诊按规定时间执行。（急诊15分钟，常诊12小时）。 7、按规定执行交接班制度。 8、按规范执行临床用血制度。 9、按规定上报或书写讨论死亡病例、疑难病例讨论，危重病。 10、按规定书写质控记录本。 11、麻醉师术前、术后要下病房了解病情及术后恢复情况。 12、各科室认真填写工作量登记表，并按时上报。 5 1、三级医师查房未按规定时限查房者扣0.5分。 2、疑难病例三日未确诊，科内未讨论扣0.5分。 3、疑难病例七日未确诊，未组织院内讨论扣0.5分。 4、有推诿病人、延误治疗者扣0.5分。 5、不负责任、脱岗、窜岗，丧失抢救时间，造成不良后果扣1分。 6、院内会诊未按规定时间执行。（急诊15分钟，常诊12小时）扣0.5分。 7、交接班制度未按规定执行者扣0.5分。 8、临床用血制度未按规范执行，扣0.5分。 9、死亡病例、疑难病例讨论，危重病上报未按规定上报或书写讨论者扣0.5分。 10、质控记录本未记录者 医务科 13、严格借阅制度。 14、完成各种指令性任务。 扣0.5分。 11、麻醉师术前、术后要下病房了解病情及术后恢复情况。做不到扣0.5分。 12、、各科室认真填写工作量登记表，并按时上报。做不到扣0.5分。 13、严格借阅制度。做不到扣0.5分。 14、各种指令性任务，不上报、不办理者扣0.5分。