姓 名 民 族 本 人 身份证号 情 况 学 院 曾获何种 奖励 申请等级（请在需要申请的数额上打√） 家庭户口 家庭经济 情况 家庭月 总收入 家庭住址 姓 名 家庭成员 情况 申请理由 （附家庭情 况调查表和 家庭经济困 难学生认定 申请表） 学院意见： 等级资格审核意见 年 龄 与本人关系 □2000元 □3000元 □4000元 家庭人 口总数 收入来源 性 别 政治面貌 出生年月 入学时间 学 号 专业班级 A、城镇 B、农村 人均月 收入 工作或学习单位 申请人签名： 年 月 日 学校意见： （公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日 注：此表由学校留存备查
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