基础安全评价申请

市安监站：

由邢台市新住宅建筑有限公司承建的新城国际住宅小区1#住宅楼工程，基槽已施工完毕，现将建设、施工、监理等单位对基槽的安全自检情况说明如下：

自检主要内容 结果（填具体内容） 1、按建设部《关于印发（建筑施工企业主要负项目负责人和专职安全生产管理人员持证责人、项目负责人和专职安全生产考核管理暂行规定）的通知》（建质【2004】59号）要求，项目负责人和专职安全生产管理人员持证上岗。 2、施工现场采用彩色涂层压型钢板全封闭作施工现场围墙为砖砌并抹灰涂刷涂料，大门业，设置标准大门及标牌，出入口设七牌两图、及标牌已按要求设置。 工程效果图，规章制度按规范要求上墙。 3、施工现场主干道、料场、钢筋、木工加工区、施工现场主干道、料场、钢筋、木工加工区、搅拌区等采用混凝土（或不低于混凝土硬化标准的其他措施）硬化，现场堆放土方用密目网覆盖。 4、深基坑按规范支护、施工用电、临边防护、基坑按规范支护。 塔吊安装严格执行国家、行业标准规范。 5、办公室、宿舍、食堂、水冲式厕所等临建设办公室、宿舍、食堂、水冲则所等临建设施施规范设置、职工住宿必须采用标准单床或上下床。 按规范设置，职工住宿采用上下床。 搅拌区等采用混凝土硬化，现场无土方。 上岗。 6、制定的基础施工（基坑支护）文明施工、塔施工方案编制真实、齐全，编制人审批人签吊安装等方案及临时用电施工组织设计齐全、真实、由编制人、审批人签字、总监理工程师必须要审查签字。 字，总监理工程师审查签字。 7、符合其他国家、省、市安全生产、文明施工符合文明施工的要求。 的要求。 安全自检结论（优良、合格、不合格） 合格 以上情况，经建设、施工、监理等方检查，意见一致，望予安排时间评价。

建设（监理）单位（章）： 施工单位（章）：

主管领导（总监）： 安全科（处）领导：

工地代表： 项目经理：

年 月 日 基础验槽前三天、企业提交该申请表，一式两份。