《科室医疗质量与安全持续改进记录本》举例：
______年度科室质量与安全管理工作计划
1、认真完成综合责任目标书中的各项内容，确保住院病人数、病床周转次数、平均住院天数、抢救成功率率等指标达标，降低病死率、药比及院内感染率，同时增加经济效益和社会效益。
2、认真学习并贯彻落实15个核心制度，特别在病历书写质量、医患沟通、交接班管理等我科薄弱环节加强管理，持续改进。
3、坚决、认真执行临床路径的管理规定，规范患者住院流程，缩短住院时间，减少住院费用。我科2个xxx疾病、2个xxx疾病、2个xxx进入临床路径管理，一个病种属于单病种管理。
4、加强抗菌药物的管理，严格按照医院抗菌药物的相关规定规范执行，住院病房、门诊DDD值及抗菌药物使用率达到医院规定指标，实时改进。
5、严格执行卫生部xxxx标准操作规程、xxxx透析标准操作规程，认真、细致全面做好xxxxx室的感染管理，严防感染事例及事件发生，实时监控各项指标，实时改进。
6、进一步改进与科室自身情况相适应的管理制度，如奖金分配制度、奖惩制度、值班制度、会诊制度等。
7、改变不合理的医疗流程，加强医护人员素质教育，增强服务意识，端正服务态度，加强医患沟通 ，尽力减少医疗差错及医疗纠纷发
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生。
8、加强住院医师规范化培训，加强各级医师“三基三严”的规范化培训。
9、加强对各种应急预案的学习与培训，熟记于心，实时演练。 10、加强业务学习，每周四下午定为业务学习时间，由本科医生轮流进行xxxx疾病新进展知识讲座，或对实习同学的教学查房讲课。做好xxx医学院临床学生的教学讲课。
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每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 2012、1、30 检查人员 xxx 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 责任人：xxx 在问题（包2、首页漏项目 责任人：xxx、xxx 括患者姓3、医嘱用商品名 责任人：xxx、xxx 名、住院号、4、表格病历有空项 责任人：xxx 存在问题、5、病历书写简单欠分析 责任人：xxx、xxx 相关责任人6、上级医生查房记录过简 责任人：xxx 等） 改进措施 效果评价 7、辅助检查不完善 责任人：xxx、xxx 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写质量有所改进 效果评价日期：2012年2月28 日 质控员签字 xxx 2012年1 月30日 科主任签字 xxx 2012年1月30 日 4
2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
活动日期：活动地点：主 持 人：记 录 人：参加人员：
医疗质量与安全管理小组活动记录
2012年2月28日 科室医生办公室 X X X科主任 X X X
X X X X X X X X X X X X X X X
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一、科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（与上月相比）
完成 月 指标 份 监测指标项目 一月 200 67 65 60 96 10 14.0 二月 门诊人次 出院人数（人） 门诊手术人数（人） 住院手术人数（人） 病床使用率（%） 床位周转次数 平均住院日（天） 180 101 48 35 105 15 13.0 门诊患者人均费用（百元） 240 住院患者人均费用（千元） 8.6 200 9.5 6
250200150100500门诊人次出院人数门诊科室主要业务指标（与上月比较）240200180200一月101674865603510596二月1510数住手院术数床使用(%)位周转数14.013.0日费用（8.69.5)术手人人率次病床平均住院百元）费用元千(门诊患者人均住院患者人均
（二）对以上指标进行评价：
二月份病床使用率、住院人均费用达到医院与科室签订的责任目标值，但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。与一月比较：门诊诊次增加，平均住院日增加，但病床使用率、病床周转次数减少，人均费用增加。 （三）评估（分析）原因：
1、2012年2月有国家的传统节日春节，今年法定节日增加，住院人数减少，故住院人数、门诊次数、病床周转次数未达标。
2、因为过节影响，医务人员工作积极性有所松懈等。 3、医院、科室知名度不高，对病人吸引力不大。
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（四）改进措施：
1、应采取各种措施，扩大科室影响，增加病人对医院、科室的信任度，广开渠道多收病人，增加病人就诊率、住院人数。
2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。 3、遇到节假日，提前估计对指标完成的不利因素，调配医疗资源，让患者没有节假日的感觉。
二、医疗质量管理分析与改进
（一）医疗质量主要监测指标（与上月相比）
监测 月 指标 份 监测指标项目 一月 0 0 0 4 0 6 0 二月 0 0 0 3 0 7 0 2周内再住院例数（人） 1月内再住院例数（人） 术后非预期再手术例数（人） 平均术前住院日（天） 住院超过30天患者人数（人） 中等以上手术例数 住院患者死亡例数 8
临床路径完成例数 单病种平均住院日 抢救成功率（%） 主要诊断与病理诊断符合率 输血人数输血总人次（200ml/次） 一次输血≥2000ml（例数） 重点疾病例数 重点手术例数 门诊处方合格率（%） 甲级病案合格率（%） 20 17 96% 100% 0 0 0 20 94% 96% 21 16 100% 100% 0 0 0 15 95% 95% 9
3025201510医疗质量管理监测指标（与上月相比）表1医疗质量管理监测指标（与上月相比）表2105%100%100%100%201520211716100%一月96%95%94%95%96%一月95%二月6790%二月5000数400数30085%00数数0080% 日数数日数数例例院例例例例院例例亡病院院手术住成住术术疾前住住死完均手手者点再再重点术径平再上重内内均患路种期以院床病预平2周1月等住临单非中后术率功成救抢格率合率符方合断诊诊处理门病与断诊要主率格案合级病甲 10
（二）对以上指标进行评价：
2012年2月无重返住院病人，重返手术病人；重点手术例数有所回升；术前平均住院日、抢救成功率、主要诊断与病理诊断符合率、门诊处方合格率通过落实上月改进措施均达到质控要求。但甲级病案合格率未达到医院与科室签订的责任目标值。 （三）评估（分析）原因：
1、病历归档时间较长，病人出院后医师书写出院病历较慢。 2、每一份病历涉及每一位医师手写签名，医师因值班、休息原因，故完成所有手写签字较慢。 （四）改进措施：
医师抓紧时间书写出院病历，在规定时间内必须完成书写及手工签名。否则给予一定的处罚
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三、抗菌药物合理应用 （一）抗菌素应用与上月比较
实际值 月 份 监测指标项目 一月 二月 住院部抗菌药物使用率（%） 门诊抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用强度（DDD/100人/天） 预防应用抗菌药物使用率（%） 抗菌药物应用前细菌培养送检率（%） 使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%） 使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%） 60% 45% 34 30% 100% 55% 50% 36 25% 100% 抗菌素使用强度与上月比较抗菌素应用与上月比较100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%率用使物使物药药菌菌抗抗诊用门应防预率用率用使物检送养培菌细前用应率100%100%150一月60%55%45%30%50%140130120110一月二月25%1009080706050403020100抗菌药物使用强度（DDD/100人/天）二月3436药菌抗部院住物药菌抗 12
（二）对以上指标进行评价：
2012年2月份未使用限制级抗菌药物、特使限制级抗菌药物；我科抗菌药物检测各项指标均达到指标要求。特别是抗菌药物使用强度及抗菌药物应用前细菌培养送检率控制较好。 （三）评估（分析）原因：
1、住院病人较少，使用抗菌素的病人少。
2、医师严格遵守抗菌药物的诊疗指南，严格控制抗菌药物的使用。
3、科室对抗菌药物的管理及培训力度加大，科室所有医师均对控制抗生素使用的重要性及意义有深刻的理解。 （四）改进措施
1、科室对抗菌药物的管理及培训力度加大，科室所有医师均对控制抗生素使用的重要性及意义有深刻的理解。
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四、院内感染管理与改进
（一）院内感染监测指标与上月相比
发生率 月 份 监测指标项目 一月 二月 0% 0% 0% 0% 院内感染 使用呼吸机相关肺炎 留置导尿管相关泌尿系感染 血管导管相关血流感染 0.2% 0% 0.1% 0% 院内感染监测指标与上月相比1.0%0.9%0.8%0.7%0.6%0.5%0.4%0.3%0.2%0.1%0.0%院内0.0%0.0%0.0%0.2%0.1%0.0%0.0%0.0%一月二月感染呼吸机相关肺炎管相关泌尿系感染导管相关血流感染使用留置导尿血管
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（二）对以上监测指标进行评价： 本月未发生院内感染例数。 （三）评估（分析）原因：
科室上月对院内感染的管理及培训力度加大，持续改进有成效。科室医护人员在进行各项操作室能有效运用无菌技术。
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五、医疗安全管理与分析 （一）医疗安全监测
医疗安全主要监测项目 不良事件报告人数 住院患者压疮率（%） 输血/输液反应 医源性意外穿刺伤或撕裂伤 手术后并发症 产伤 医院内跌倒/坠床 因用药错误导致患者死亡 医源性气胸 手术过程中异物遗留 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 月发生例数 （二）对以上监测指标进行评价：
1、2012年2月，我科在医疗、护理、药品、器械、输血、医源性损伤等不良事件报告为0，无不良事件发生，但不排除一些隐患事件漏报。
2、急危值制度执行情况：我科急危值登记、分析、记录、处理均较好。
3、无医疗纠纷及患者有效投诉。 （三）存在问题：
科室工作人员对主动报告不良事件认识参差不齐，掌握不全。
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（四）改进措施：
1、强调主动报告医疗不良事件的重要性，特别有医院规定：无重大医疗责任、过失时，主动报告不良事件免责，我们更应有主动报告的意识。
2、组织学习医疗安全的相关知识、法律、法规，掌握医疗不良事件的定义、分类、报告时限、报告流程等。
3、落实患者十大安全目标。
4、定期分析医疗不良事件发生的频率、原因、性质，建立科室医疗不良事件登记、报告、处置流程。
科主任签字：xxx 2012年2月28日
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