河 北 省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备 案 表
年 月 日
页脚内容 公文－通知模板
说 明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4.此表一式5份。
页脚内容 工程概况及主要管理人员一览表
公文－通知模板 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积 地下面积 层 数 地下层数 基坑深度 建筑高度 造 价 中标通知书及施工合同编号 计划施工工期 自 至 建 设 单 位 （章） 年 月 日 资质等级 联系电话 法人代表 资质证书 编号 职 务 姓 名 性别 年龄 学历 专业 项目 负责人 项目安全 负责人 施 工 单 位 （章） 资质等级 安全生产 许可证编号 项姓名 法人代表 页脚内容 公文－通知模板 年 月 日 目经企业技术 负责人 理 注册建造师执业证号 联系电话 职 务 姓 名 性 别 年 龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目经理 技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 监 理 单 位 （章） 年 月 日 法人代表 资质等级 联系电话 联 系 人 页脚内容 公文－通知模板 职 务 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 资格证书号 项目总监 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师 分包单位 （章） 法人 代表 资质 证书号 性别 安全生产 许可证编号 资质等级 安全生产考核 合格证书编号 年 月 日 职 务 项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员 勘察单位 （章） 姓 名 年龄 职 称 专 业 法人 代表 资质等级 页脚内容 公文－通知模板 年 月 日 项目 负责人 联系电话 设计单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月
日 页脚内容 公文－通知模板
危险性较大分部分项工程清单
工程名称 结构类型∕层数∕ 建筑高度 项目经理 总监理工程师 项目负责人 施工单位 监理单位 建设单位 预计实施 起止时间 分部分项工程 内 容 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工一、基坑支护、降水工程 程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 三、模板工程及支撑体系 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 四、起重吊装安装拆卸工程 及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 页脚内容 公文－通知模板 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 五、脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 页脚内容 公文－通知模板 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写说明 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 页脚内容 公文－通知模板 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 分部分项工程 内 容 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、深基坑工程 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨二、模板工程及支撑体系 度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 结构类型∕层数∕建筑高度 项目经理 总监理工程师 项目负责人 预计实施 起止时间 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安以上的起重吊装工程 装拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 页脚内容 公文－通知模板 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 四、脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、五、拆除、爆破构筑物拆除工程 工程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 页脚内容 公文－通知模板 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写说明 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 施工现场周边环境及地下设施情况表
工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 页脚内容 总监理工程师 项目经理 交底情况 5 6 7 公文－通知模板 8 9 10 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 监理方负责人签字： 监理单位（章） 接收方负责人签字： 施工单位（章） 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本页由建设单位负责填写，可另附页
页脚内容
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容