建设项目安全设施“三同时”备案申请书

建设项目安全设施“三同时”备案申请书 （试行）

项目名称

申请单位 申请事项 经 办 人 联系电话 填写日期

山东省安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本。

二、封面中“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审

批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”是指建设项目的投资建设单位；“申请事项”分别填写安全条件论证备案、安全设施设计备案、安全设施竣工验收备案。

三、“申请单位”栏，“单位名称”和“单位地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所；“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

四、“安全评价单位”栏，根据备案事项，分别填写安全预评价单位和安全验收评价单位相关信息。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

五、“安全设施设计单位”栏，在申请安全设施设计备案和安全设施竣工验收备案时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。

六、“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写： （一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目。

七、“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

八、“总投资”栏，在申请建设项目安全设施设计备案时，填写建设项目设计投资概算中的总投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，填写建设项目竣工后决算的总投资金额。

九、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

单位名称 申请电子邮箱 单位 联系电话 法定代表人 单位名称 安全评价单位 法定代表人 单位名称 项目负责人 邮政编码 资质证书编号 项目负责人 资质级别 资质证书编号 地 址 联系电话 邮政编码 传真电话 安全生产负责人 经济类型 单位地址 邮政编码 安全地 址 设施联系电话 设计资质级别 单位 法定代表人 项目类型 建设地址 总投资 项 目 简 介 提交的申请文件资料清单 序号 名称