2013接种告知书

沈阳市预防接种告知书

沈阳市疾病预防控制中心

目 录

正面：1、一类疫苗（免费疫苗）接种告知书

2、 二类疫苗（自费疫苗）接种告知书

背面：1、家长顺知

２、国家免疫规划疫苗程序 ３、接种前后应注意的问题 ４、常见接种相关知识问答

预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）

各位家长：

您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。

接种重组乙型肝炎疫苗（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。

乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

接种后24小时内，在注射部位可能感到疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：

（1）接种者在接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

乙肝疫苗

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

注意事项：

1、注射后应在现场观察至少30分钟。

2、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）

各位家长：

您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应：

脊灰疫苗

1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 注意事项：

1、接种后应在现场观察至少30分钟。

2、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。 4、免疫缺陷或患有肛周脓肿等免疫功能低下者，不能服用脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，可自愿自费接种脊灰灭活类疫苗。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）

各位家长：

您好！百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。

无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

（1）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。

（2）全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。 2、罕见不良反应：

百白破

（1）烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。

（2）重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。

（3）局部硬结，1-2个月即可吸收。严重者可伴有淋巴管或淋巴结炎，应及时就诊。

3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（4）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（5）血管神经性水肿。

（6）神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。

注意事项：

1、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。注射第2针时应换另侧部位。 2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅

辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（麻疹风疹联合减毒活疫苗）

各位家长：

您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。

接种麻疹风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗）可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，达到预防麻疹和风疹的目的。

麻风疫苗免疫程序是8月龄接种1剂。本次接种的麻风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。

麻风疫苗

（3）皮疹：一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应：

（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（4）血小板减少性紫癜。

注意事项：

1、注射后应在现场观察至少30分钟。

2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）

各位家长：

您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。

接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。

麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

麻腮风

（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应:

（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（4）血小板减少性紫癜。

注意事项：

1、注射后应在现场观察至少30分钟。

2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅

辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

A预防接种知情同意书（A群脑膜炎球菌多糖疫苗）

各位家长：

您好！流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。

接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群流脑疫苗）可以预防由A群脑膜炎球菌引起的流脑，保护儿童身体健康。

A群流脑疫苗免疫程序是6-18月龄接种2剂次，两剂间隔时间不少于3个月。本次接种的A群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

（1）接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。

（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者可对症处理。

群流脑

2、罕见不良反应：

（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。 （2）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。 3、极罕见不良反应：

（1）过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（4）血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

注意事项：

注射后应在现场观察至少30分钟。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅

辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（乙型脑炎减毒活疫苗）

各位家长：

您好！流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播，临床上以高热，抽搐，意识障碍以及脑膜刺激征为特征，重症患者往往留有后遗症。

接种乙型脑炎减毒活疫苗（简称乙脑减毒活疫苗）可以有效的预防乙脑的发生，保护儿童身体健康。

乙脑减毒活疫苗免疫程序是8月龄接种第1剂，2周岁接种第2剂。本次接种的乙脑减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应

（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开

乙脑减毒

水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。

（3）接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应：

（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。

注意事项：

1、注射后应在现场观察至少30分钟。

2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

A预防接种知情同意书（A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗）

各位家长：

您好！流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。脑膜炎球菌有13种血清群，我国致病的血清群以A群和C群为主。

接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群C群流脑疫苗）不但可预防A群流脑，同时还可以预防C群流脑。

A群C群流脑疫苗免疫程序是3周岁接种第1剂，6周岁接种第2剂。本次接种的A群C群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

群群流脑 C

（1）接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2-3天内自行缓解。

（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：

（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。 （2）注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。 3、极罕见不良反应：

（1）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时救诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（4）偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。 （5）文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。

注意事项：

注射后应在现场观察至少30分钟。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（冻干甲型肝炎减毒活疫苗）

各位家长：

您好！甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床主要表现为发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、肝肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。

接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。

甲肝减毒活疫苗免疫程序是18月龄接种1剂次。本次接种的甲肝减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

可能发生的不良反应：

甲肝减毒

1、常见不良反应：

（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

（3）接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应：

（1）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

（2）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

注意事项：

1、注射后应在现场观察至少30分钟。

2、注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗）

各位家长：

您好！白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的传染病。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。

白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

白破疫苗

可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：

（1）可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

（2）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。 （3）全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。 2、罕见不良反应：

（1）局部硬结，1-2个月即可吸收。

（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

3、极罕见不良反应：

（1）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（2）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

（3）血管神经性水肿和神经系统反应。

注意事项：

1、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位。 2、注射后应在现场观察至少30分钟。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：

接种医生意见或建议：

医生签字 ，日期 。

辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

乙肝疫苗接种告知书（自费）

【预防的疾病】用于预防乙型病毒性肝炎（乙肝）。

乙型肝炎（Viral Hepatitis B） 简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的一个型别，其病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】新生儿，特别是母亲HBsAg阳性者；所有乙肝易感者。

【接种程序】全程接种3剂，接种时间为0、1、6个月，即接种第1剂后，1个月后接种第2剂，6个月后接种第3剂。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 【接种禁忌症】

以下情况慎用：

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用：

1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【不良反应】

乙肝疫苗（自费）

1、常见不良反应：

接种后24小时内，在注射部位可能感到疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：

（1）接种者在接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。 3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

【注意事项】1、注射后应在现场观察至少30分钟。2、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。3、该疫苗的保护效果都不能达到100%。极少数人全程接种后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，可能不能预防乙肝感染。

详细情况见所种疫苗生产厂家的说明书。

乙肝疫苗有国家免费和自费两种， 本苗为自费疫苗，自愿接种。

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

灭活脊髓灰质炎疫苗接种告知书（自费）

【预防的疾病】用于预防脊髓灰质炎（即小儿麻痹）。

该病是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。传播途径主要以消化道传播为主，如吃了被脊髓灰质炎病毒污染的食物或水等。

【接种对象】可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄及以上婴幼儿。可用于接种ＯＰＶ有禁忌症者、特别是免疫缺陷者和正在接受免疫抑制剂者可优先考虑使用ＩＰＶ。

【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。 【接种禁忌症】

灭活脊髓疫苗

1、对疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或和生产工艺中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素过敏者者，或以前接种本品时出现过敏者。2、发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

【不良反应】接种后不会发生脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

1、常见的不良反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。

2、非常罕见的不良反应：1）注射局部过敏反应：肿胀、淋巴结肿大。2）疫苗任一组分引起的过敏反应。3） 可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后2周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失 。6）广泛分布的皮疹。

详细情况见疫苗生产厂家的说明书。

脊髓灰质炎疫苗有国家免费（ＯＰＶ）和自费(ＩＰＶ)两种，本苗为自费疫苗，自愿接种。

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

b 型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）接种告知书（自费）

【预防的疾病】用于预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染。

b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起5岁以下（特别是1周岁内）婴幼儿侵袭性感染的主要致病菌，经过鼻咽部和呼吸道分泌物的飞沫传播，引起脑膜炎、会厌炎、肺炎、关节炎、蜂窝组织炎、心包炎等疾病,其中脑膜炎是最严重的表现，死亡率高，幸存者易留下神经系统后遗症，并且抗生素不能阻止后遗症的发生。 【接种对象】2月龄以上的婴幼儿。 【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。

Hib结合疫苗免疫程序应参照各企业产品说明书，一般是：小于6个月的婴儿接种三剂次，间隔1或2个月，第18个月可加强接种一剂次；6～12个月龄的婴儿接

ＨＩＢ 疫苗

种两剂次，间隔1或2个月，第18个月可加强接种一剂次；1～5岁的儿童：只接种1剂次。

【接种禁忌症】

1．已知对本疫苗的某种成份过敏，或者对以前接种Hib疫苗后发生过敏反应者。2.发热或急性疾病,尤其是传染性疾病或者是慢性疾病活动期,应推迟接种。 【不良反应】

1、注射部位的局部反应：疼痛、发红或炎症，通常这种局部反应是早期的、一过性的和轻微的，有时会观察到非典型的皮疹出现。2、极为少见的病例会出现下肢水肿，常伴随出现发绀或一过性紫癜，这种反应多发生在接种后最初的几个小时内，通常会很快的自发消失，不会留下任何后遗症。3、罕见过敏反应病例会在面颊或咽喉部位出现：类风疹样皮疹、瘙痒和水肿。4、全身症状：发热（多在39℃以下），应激性增强和哭闹最为常见。

详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。

b 型流感嗜血杆菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

七价肺炎球菌结合疫苗接种告知书（自费）

【预防的疾病】用以预防7种血清型（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）肺炎球菌引起的侵袭性疾病。

肺炎球菌是引起侵袭性感染（包括败血症、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症）,以及肺炎等上呼吸道感染的常见病因，2岁以下婴幼儿发生侵袭性疾病的危险性最高。

【接种对象】3月龄—2岁婴幼儿、未接种过本疫苗的2岁—5岁儿童。

【接种方法】肌肉注射，0.5ml/剂次。

七价肺炎疫苗

3～6月龄婴儿接种3剂，间隔≥1个月；建议12～15月龄再接种1剂。7～11月龄婴儿基础免疫接种2剂，间隔≥1个月；建议12月龄后再接种1剂。12～23月龄儿童接种2剂，间隔≥2个月。2～5岁儿童接种1剂。

【接种禁忌症】

1、对本疫苗的任何成分有过敏反应者。 2、对白喉类毒素过敏者禁用。 【接种反应】

最常见的不良反应是发热和注射部位的局部不良反应，如红肿、硬结、疼痛。 【注意事项】

1、本疫苗可能不会对接种疫苗的所有个体都有保护作用； 2、患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗；

3、因遗传性缺陷、HIV感染、使用免疫抑制药物或其他原因导致的免疫应答受损的婴幼儿，对本品主动免疫的抗体应答反应可能下降。

详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。

七价肺炎球菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

甲肝灭活疫苗接种接种告知书（自费）

【预防的疾病】用于预防甲型病毒性肝炎（甲肝）。

甲肝疫苗可预防甲型病毒性肝炎 ，甲型病毒性肝炎简称甲肝，甲肝是由甲型肝炎病毒引起的一种急性肠道传染病。主要是经粪-口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多发病，发病率高，病程长。 【接种对象】≥18月龄人群。

【接种方法】肌内注射，0.5ml/剂次，共两剂次，间隔6个月。 【接种禁忌症】

1、已知对疫苗任何一种成分过敏者。 2．患有肝炎或其它严重疾病者。 3．发热性疾病患者应推迟接种。 【接种反应】

局部不良反应主要为接种部位一过性疼痛和瘙痒，少见红肿、硬结和化脓等严重反应。全身性不良反应基本上轻微，大部分持续不超过24小时，包括头痛、不适、恶心、呕吐、发热和食欲下降。非常罕见报告疲乏、腹泻、肌痛、关节痛、过敏反应、惊厥。如出现过敏反应，应及时作对症治疗。

详细情况见所种疫苗生产厂家的说明书。

甲肝疫苗有国家免费和自费两种，自费疫苗为自愿接种。

甲肝灭活疫苗

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

水痘疫苗接种告知书（自费）

【预防的疾病】用于预防预防水痘。

水痘是由于水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。水痘主要发生在儿童，起病特点为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，通常伴有发烧，头痛，咳嗽，食欲不振，潜伏期一般为10-21天。并发症是皮肤感染，肺炎和脑炎，严重者可导致死亡。病毒一旦进入 学校、托幼园所，传播迅速，多造成局部爆发，直至易感者全部感染。

【接种对象】1岁以上。

【接种方法】皮下注射，0.5ml/剂次。

【接种禁忌症】1 .对疫苗组分（包括新霉素）有过敏反应史者 2.患严重疾病（急性或慢性感染）、发热 3. 孕妇禁用,育龄妇女免疫后三个月内避免怀孕 4.免疫缺陷或免疫功能不全者

【不良反应】注射部位的反应通常是轻微和暂时的。偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。

详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。

水痘疫苗为自费疫苗，自愿接种。

水痘疫苗

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

口服轮状病毒活疫苗接种告知书

【预防的疾病】用于预防轮状病毒感染性腹泻

轮状病毒感染性腹泻是由轮状病毒所引起的，严重者可导致脱水、电解质紊乱及并发症甚至死亡。据报道全世界患腹泻病住院的5岁以下儿童中，20%-70%由轮状病毒引起，发展中国家每年约有60-87万名患儿死于重型轮状病毒腹泻，占腹泻病死亡总数的20%-25%。A组轮状病毒是婴幼儿腹泻的主要病因，目前没有治疗轮状病毒性腹泻的特效药，用疫苗预防轮状病毒性感染是唯一有效的途径。 【接种对象】2个月至3岁婴幼儿。 【接种方法】口服，3ml /剂次。 【接种禁忌症】

1、身体不适，发热，腋温超过37.5℃以上者。2、急性传染病或者其它严重疾病患者。3、免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【接种反应】

口服后一般无不良反应；偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。必要时给予对症治疗。

详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。

b 型流感嗜血杆菌结合疫苗为自费疫苗，自愿接种。

轮状病毒疫苗

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

23价肺炎球菌多糖疫苗接种告知书

【预防的疾病】预防肺炎球菌引起的严重感染包括肺炎、菌血症、脑膜炎，严重时甚至死亡。

23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的。肺炎球菌是细菌性肺炎中最常见的致病菌。 【接种对象】2岁以上高危人群。高危人群包括：1)65岁以上的老年人 2)免疫功能正常，但患有慢性疾病（如心血管病、肺病、糖尿病、酒精中毒、肝硬化）者 3)免疫功能减弱者，如脾切除或脾功能不全、镰状细胞病、何杰金病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性肾衰、肾病综合症和器官移植者 4)脑脊液漏患者 5)特殊人群:在感染肺炎球菌或出现其并发症的高危环境中群居者或工作人员。

【接种方法】肌肉或皮下注射，0.5ml/剂次。≥2岁儿童及成人接种1剂。

【接种禁忌症】对疫苗中某种成份过敏者；发热、急性感染、慢性病急性发作期推迟接种。

【接种反应】发热及注射部位的局部反应，如疼痛、红斑、发热、肿胀和局部硬结，这些反应都很轻微且为一过性的，超过39℃的发热比较罕见。其他常见的反应，如淋巴结病、皮疹、关节病、过敏反应、头痛、肌痛、不适、衰弱及疲倦也有报道。

【注意事项】

1． 不能预防由此疫苗所不含有荚膜型的肺炎球菌引起的肺炎球菌疾病 。2.于正在进行免疫抑制治疗的患者时，可能达不到预期有血清抗体反应并可能影响

价肺炎疫苗23

以后对肺炎球菌抗原的免疫应答。

详细内容见所种疫苗生产厂家的说明书。

23价肺炎球菌多糖疫苗为自费疫苗，自愿接种。

儿童姓名： 出生日期: 年 月 日

接种前问诊记录： 1．健康 2．过敏史：（-），（+）： 3．疾病情况：

告知医生签字： 告知日期： 年 月 日

接种者（或其监护人）知情同意签字：

沈阳市疾病预防控制中心

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

面

目

1、家长顺知

２、国家免疫规划疫苗程序 ３、接种前后应注意的问题 ４、常见接种相关知识问答

录

家长顺知

1．

您的孩子在出生后一个月内，应到住地所在的接种单位办理《预防接种证》，同时接种单位将发给您本册《接种告知书》，家长应详细阅读告知书中的内容，对预防接种相关知识进行了解，以使您的孩子的疫苗接种更安全有效。 2．

每次接种时要带上《预防接种证》和《接种告知书》。在接种前要认真阅读本次要接种的疫苗知情同意签字单，以了解所要接种疫苗的相关内容。同意接种后，要在《知情同意签字单》上签字。 3．

接种前请家长注意观察孩子的健康状况，回答以下几个问题：  你的小孩今天好吗？  对食品和药物过敏吗？

 上次接种（该疫苗）有问题吗？  免疫系统有疾病吗（包括家族史）？  最近接受过血液制剂吗（如输血等）？

上述情况有问题的应主动向接种医生说明，由医生检查后判断是否实施本次接种。

4．接种时应遵守接种门诊秩序，请自觉排队按先后顺序实施登记及接种。为避免急性过敏所致的严重危害，接种后应在现场观察30分钟，无反应后方可离开。

国家免疫规划疫苗免疫程序（一类疫苗免费接种）

疫苗名称 月（年）龄 乙肝 卡介苗 疫苗 脊灰 疫苗 1剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 百白破 疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 白破 疫苗 1剂 麻疹 疫苗 第1剂 第2剂 乙脑 A群 A+C群 流脑疫苗 第1剂 第2剂 甲肝减毒 活疫苗 1剂 减毒活疫苗 流脑疫苗 第1剂 第2剂 第1、2剂 出生时 1月龄 2月龄 3月龄 4月龄 5月龄 6月龄 8月龄 6-18月龄 18月龄 18-24月龄 2周岁 3周岁 4周岁 6周岁 第1剂 第2剂 第3剂

常见接种相关知识问答

１、 小孩为什么要打预防针？

实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效最经济的预防手段。接种后不仅自身不会感染相应的传染病，而且一般不能成为相应传染病的传染源，对周围人群、环境不具有危害。

孩子出生6个月以后，由母亲胎传的抵抗外界疾病的抵抗力就几乎没有了。要抵抗细菌、病毒的侵犯，就必须让孩子自身尽早产生对这些疾病的抵抗力，接种疫苗后小孩就会获得对相应传染病的特异的免疫力，就不会感染传染病了。 ２、 为什么要保存好预防接种证？

１）

预防接种证作为儿童预防接种的凭证、记录和证明，可以使接种医生掌握儿童

接种信息，按免疫程序预约或通知接种，以确保儿童得到及时的接种服务。 ２） ３） ４）

国家规定在儿童入手、入学时需要查验儿童接种证。

在办理出国手续时，许多国家规定必须提供有效的预防接种证明。

儿童长期在外地是地时，可凭预防接种证，在临时居住地的接种单位为儿童及

时接种疫苗。所以预防接种证是很重要的免疫凭证，家长应妥善保存好，遗失者应及时补办。

３、预防接种证遗失如何补办？

接种门诊在为儿童办理预防接种时都会同时建立预防接种档案，并将接种信息记录在接种档案中。因此，当预防接种证遗失时，应及时携带监护人有效身份证明，到原来提供接种的单位提出申请，由接种单位按照接种档案补办接种证。 4、外地来的儿童打预防针是否享受和本地儿童一样的待遇？

外地来的儿童与本地儿童享有相同的待遇，外地来的儿童需带预防接种证和现居住地证明，到现居住地所属的儿童预防接种门诊办理即可。 ５、为什么有的预防针是免费的，有的却是自费接种？

《疫苗流通和预防接种管理条例》将凴苗分为第一类疫苗和第二类疫苗。

国家免疫规划疫苗属于第一类疫苗，由政府免费向孩子提供。目前我市纳入农家免疫规划的疫苗有：乙肝凴苗、瞳介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、流脑Ａ群疫苗、流脑Ａ+Ｃ疫苗、甲肝减毒活疫苗。一类疫苗的同类替代品种需付费接种，如甲肝灭活疫苗等，家长可根据实际情况选择接种。

第二类疫苗，如水痘疫苗、肺炎疫苗、Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗、口脑轮状病毒疫苗等是由家长自愿选择并付费给孩子接种的疫苗。第二类疫苗也有必要为孩子接种，国外发达国家和部分发展中国家已由政府免费提供，但我国政府财政目前难以全部承担，因此第二类疫苗为自愿付费接种的疫苗。

６、是否有必要接种第二类疫苗？

第一类疫苗与第二类疫苗是相对的，不会绝对不变。由于 国家的经济承受能力、凴苗的供应等多种原因，第二疫疫苗暂时实行自费接种，随着条件的成熟，许多第二类疫苗也将纳入国家免疫规划。

第二类疫苗对第一类疫苗是重要补充。并不是第二类疫苗就不需要接种，实际上有些第二类疫苗针对的传染病对人们威胁很在，如水痘、流感、肺炎等，患病后不仅对个人的健康造成很大危害，也增加了经济负担。公众可以根据经济状况，个体的身体素质，为儿童、老人和自己选择第二类疫苗。

第二类疫苗与第一类疫苗一样，在研发阶段经过大量实验，证明对人体安全有效，才投入生产；在生产过程中，每道工序都有严格的质控措施；成品经过严格的检验，并经国家检定部门检定合格后，才上市销售，因此是非常安全的。

７、接种门诊有免费疫苗，接种医生却让我的孩子接种自费疫苗怎么办？

目前扩大国家免疫规划提供的疫苗由政府统一采购，对适龄儿童进行免费接种，接种门诊应首选免费疫苗。如儿童家长要求自费选择接种同品种其他疫苗，预防接种单位应当告知费用承担以及其他有关内容。如接种门诊强制推行接种同品种收费疫苗的，儿童家长可以拒绝接种，并可向所在区疾病预防控制中心咨询。 ８、为什么有的小孩打了预防针还要发病？

预防接种虽然可以保护绝大多数人避免发病，但所有疫苗的保护率都不是100%，个别受种者由于个体的特殊原因，如免疫应答能力低下等因素，可导致接种后免疫失败。但大量的研究证明，即使接种疫苗后发病，相对于不接种疫苗者，其患病后的临床症状要轻很多。此外，如果接种疫苗时受种者恰好已处于该疫苗针对疾病的潜伏期，接种后疫苗还未产生保护作用，所以接种疫苗后也会发病，这就属于偶合发病。 ９、儿童接种疫苗前家长应做哪些准备？

从儿童出生后，家长就要按照疫苗的免疫程序按时带孩子去接种门诊接种疫苗。接种前家长应该做好充分的准备工作，具体包括： １） ２）

带上孩子的接种证，不要折叠、损坏，以便接种门诊打印或登记接种信息。 注意孩子近几天有无发热、腹泻、咳嗽、惊厥等症状，如果有以上症状或者有心脏、

肝脏、肾脏等疾病，一定要告诉医生，让医生决定是否能接种疫苗。 ３） ４）

如果孩子在前一次疫苗接种后出现了抽搐、荨麻疹等反应，要告诉医生。 认真阅读预防接种告知书，了解本次需要接种疫苗的相关内容，确定孩子有无接种

禁忌症。 ５）

保持接种部位皮肤清洁。让孩子吃好、休息好，因为饥饿和过度疲劳时接种疫苗，

容易发生晕针。 １０、

哪些情况下儿童不适宜接种疫苗？

急性疾病：如果家长发现孩子正在发烧，特别是发热在37.6℃以上者，或同时伴有其它明显症状的儿童，应暂缓接种疫苗。孩子康复并经过一段时间调养后再接种疫苗。此外，如果孩子处于某种急性疾病的发病期或恢复期，或处于某种慢性疾病的急性发作期，均应推迟疫苗的接种，待孩子康复以后再接种疫苗。

过敏体质：个别儿童有过敏体质，容易被家长忽视，有过敏体质的儿童接种疫苗后偶可引起过敏反应，造成发生不良反应的后果。所谓过敏体质，是指儿童反复接触某种物质，容易发

生机体过敏反应，出现相应症状，其中以过敏性皮疹最为常见。如果发现过去接种某种疫苗曾发生过敏反应，则应停止接种。

免疫功能不全：一般认为，儿童免疫功能不全，不仅预防接种后效果较健康人差，而且容易引起不良反应，特别是接种活疫苗时。比较严重的免疫功能不全包括免疫缺陷（例如无/低丙种球蛋白血症）、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤等等。如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别小心。

神经系统疾患：有神经系统疾患的人接种某些疫苗具有一定的危险性，因此已明确患有神经系统疾患的儿童，例如患有癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐或惊厥等疾病，应在医生的指导下，谨慎接种疫苗。

１１、接种疫苗后应注意什么？

接种疫苗后，应留下观察30分钟，无反应后再离开。回家后不要做剧烈运动，注射部位要保持清洁，以防感染。 1２、接种疫苗后出现反应怎么办？

个别儿童接种后会出现发热、接种部位红肿等现象，症状较轻者一般不需要任何处理，应加强观察，多喝开水，并注意保暖；有些疫苗接种后还会出现硬结，可采用热敷的方法加快消散，用适宜温度的干净毛巾热敷，每天3-5次，每次15-20分钟。症状较重者应请医生诊治，对症治疗，并及时向接种单位报告。 1３、接种多种疫苗，是否会伤害人体免疫系统？

据有关研究表明，婴幼儿的免疫系统并不像人们想象的那么弱，足以安全有效地应付疫苗对免疫系统构成的挑战。疫苗不会削弱婴幼儿的免疫系统，反而增强婴儿防范严重疾病的能力。从总体上看，大规模的接种确实发挥了防范效果。 １４、.疫苗的特性及预防接种不良反应

疫苗对于人体毕竟是异物，在诱导人体免疫系统产生对特定疾病的保护力的同时，由于疫苗的生物学特性和人体的个体差异（健康状况、过敏性体质、免疫功能不全、精神因素等），有少数接种者会发生不良反应，其中绝大多数可自愈或仅需一般处理，如局部红肿、疼痛、

硬结等局部症状，或有发热、乏力等症状。不会引起受种者机体组织器官、功能损害。仅有很少部分人可能出现异常反应，但发生率极低。异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。异常反应的发生率极低，病情相对较重，多需要临床处置。近几年，我国每年预防接种大约10亿剂次，但是经过调查诊断与接种疫苗有关且较为严重的异常反应很少，发生率很低。 １５.有六种情形不属于预防接种异常反应

（1）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（2）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（3）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（4）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期，接种后偶合发病；（5）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（6）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。 １６、预防接种后偶合症

不属于预防接种异常反应的六种情况中，偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的。偶合症是指受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发病（复发或加重），因此偶合症的发生与疫苗本身无关。疫苗接种率越高、品种越多，发生的偶合率越大。

预防接种过程中的偶合症发生概率有多大呢？以新生儿接种乙肝疫苗偶合死亡为例。我国新生儿(0—28天)死亡率为10.7‰，全国每年出生儿童约为1600万；据此推算，全国每年约有17万名新生儿死亡，即每天约有466名新生儿死亡。按照我国乙肝疫苗免疫程序规定，乙肝疫苗在儿童出生后24小时内接种，以全国新生儿乙肝疫苗首针及时（出生后24小时内）接种率75％计算，则每天约350名新生儿死亡者接种了乙肝疫苗，即全国每天新生儿接种乙肝疫苗可能出现偶合死亡350起。

１７、 为何近年来发生了多起由于接种疫苗引发事件？

疫苗事件增多，直接原因是疫苗接种数量和接种剂次的增加。接种疫苗出事的概率尽管非常低，但因为目前我国疫苗接种数量很大，小概率事件导致的绝对数肯定会随之增加，公众包括媒体对此应有正确的认识。

以偶合症为例。偶合症不属于预防接种异常反应，但是最容易出现、也最容易造成民众误解。偶合症是指受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发

病（复发或加重）。偶合症的发生与疫苗本身无关。疫苗接种率越高、品种越多，发生的偶合率越大。

１８、 既然接种疫苗是有风险的，那么为什么国家还要下那么大的力气推进计划免疫

工作？

接种疫苗后出现不良反应的风险远远小于不开展预防接种而造成的传染病传播的风险。实施免疫前，我国疫苗针对传染病发病率非常高。自实施免疫规划以来，通过接种疫苗，减少麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎、结核、破伤风等疾病发病3亿多人，减少死亡400万人。

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接种疫苗后仍有可能发病

疫苗均具有一定的保护率，但由于受种者个体的差异，少数人接种后不产生保护作用，仍有可能会发病。另外，如果接种疫苗时受种者恰好已处在该疫苗所针对疾病的潜伏期，接种后疫苗还未产生保护作用，所以接种疫苗后仍会发病，这就属于偶合发病。