姓名： 身份证号：
1. 28天内本人、共同居住家属是否去过境外，或与境外人员接触？ 是□否□
2. 21天内本人、共同居住家属是否有发热、干咳、乏力、咳痰、咽痛、腹泻、嗅觉异常、味觉异常等不适症状？ 是□否□
3. 21天内本人、共同居住家属是否为新型冠状病毒感染患者或无症状感染者的密接者或2次密接者？ 是□否□
4. 21天内本人、共同居住家属是否有病例或无症状感染者报告社区的旅行史或居住史？ 是□否□
5. 21天内本人、共同居住家属是否曾接触过来自有病例或无症状感染者报告社区的发热或有呼吸道症状患者？ 是□否□
6. 21天内周围是否有聚集性发病（在小范围如家庭、学校班级等场所，出现2例以上发热或有呼吸道症状的病例）？是□否□
7. 其他需要说明的与新冠肺炎相关的健康问题；
本人承诺：以上内容属实，如隐瞒或谎报重点信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，承担相应法律责任。笔试期间主动做好个人防护，如有不适症状及时报告。
承诺人：
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