身体健康状况调查表

身体健康状况调查表

（一）个人基本情况调查

1．性别: □ 男 □ 女

2．年龄： □ 20岁以下 □ 21-30岁 □ 31-40岁 □ 41-50岁 □ 51-60岁

（二）既往慢性病患病情况调查

1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】

□ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常 □ 同时患 □ 2项以上 □ 否

2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

□冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否

3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】

□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □胃溃疡 □病毒性肝炎

□白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □哮喘

□痔疮 □前列腺增生 □恶性肿瘤 □无

4．过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗？

□支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎

□慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？ □没有 □有

C您有对什么药物过敏吗？ □没有 □有

D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ □没有 □有

E您一年中什么时间过敏？

□春 □夏 □秋 □冬 □不定季 □常年 □季节转换时 F您的家族中过敏性疾病史吗？ □没有 □有

（三）健康相关行为

8．关于吸烟

□无

A您吸烟吗？ □经常吸 □偶尔吸 □从不吸 (回答此项直接跳到第9题)

B您一天可以吸多少烟？ □每天半包 □每天一包 □每天两包以上 □不一定

C您的吸烟原因？【多选】 □工作应酬 □周围人都吸烟，习惯成自然 □吸烟有益健康

D未来几年您的吸烟情况会怎样？

□增加吸烟频次和数量 □维持现状 □视身体状况而定

□适当控制，减少吸烟频次 □打算戒烟

9．关于饮酒

A 您饮酒吗？ □饮酒 □偶尔 □滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)

B您通常的饮酒频次？ □每天2-3次 □每天1次 □每周3-5次 □每周1-2次 □每月1次

C您的饮酒原因？【多选】

□工作应酬多，不得不喝 □朋友聚会多，联络感情 □小酒怡情 □喝酒有益健康

D未来几年您的饮酒情况会怎样？

□增加饮酒频次和饮用量 □维持现状 □视身体状况而定

□适当控制，减少饮酒量 □打算戒酒

10．关于睡眠

A您每天晚上几点就寝？ □9点之前 □10点左右 □11点左右 □12点后

B睡眠状况： □良好 □一般 □差 □很差

C熬夜的原因？【多选】

□工作性质，经常夜班或倒班 □习惯晚上处理工作或学习 □上网聊天或打游戏

□家庭生活习惯 □天生“夜猫子”，晚上有精神 □从不熬夜

D您是否服用过安眠类药物？

□从未服用过

□累计服用过3次以下安眠类药物

□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次

□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用

□每日服用

E每日睡眠时间共有：

□少于6小时 □6-8小时 □8-10小时11．关于饮食

A您平均每周有几天吃早餐？

□基本不吃 □1-2天 □3-4天 B您每日的食盐习惯？

□喜清淡 □口味适中 □口味偏重 C您日常使用油脂的习惯？

□超过10小时

5-6天 □每天都吃 □口味很重

□

□喜清淡少油食物 □食油量适中 □喜油量偏大的食物 □食油量较大

D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）

□油炸 □红烧 □腌制 □甜食 □动物内脏 □都基本不吃