欧洲抗风湿病联盟关于影像学技术在类风湿关节炎患者管理中应用的十条建议

史堡迅星疸堂苤圭垫１３生鱼旦箜１２鲞筮鱼塑￡丛堕』丛￡Ｈ些塑！：ｊ４堂垫！！！ｙ丛！１２：盟！．§・４２７・・学术动态・欧洲抗风湿病联盟关于影像学技术在类风湿关节炎患者管理中应用的十条建议张晓慧张卓莉类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的系统性自身免疫病，在疾病的早期阶段即可出现结构破坏，及时有效的治疗可以减轻炎症，从而减少骨结构破坏和残疾。影像学技术在ＲＡ的早期诊断以及治疗决策的制定中发挥着重要作用，除传统Ｘ线检查外，近年来肌肉骨骼超声、ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＪ）等新型影像学技术的应用也越来越多，这些影像学手段在ＲＡ的诊断与治疗中起着什么样的作用，我们应该如何应用这些影像学手段来辅助临床工作，是风湿科医生特别关注的重要内容。欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）工作小组对ＲＡ影像学领域的文献报道进行了全面综述回顾，涵盖了ｘ线、超声、ＣＴ、ＭＲＩ、双能ｘ线骨密度、同位素扫描、正电子发射型计算机断层显像（ＰＥＴ）等多种影像学技术，来自全球１３个国家的风湿科医生、放射科医生以及方法学专家经过讨论达成了共识，关于影像学技术在ＲＡ的诊断、探查关节炎症及骨结构破坏、监测疾病活动及治疗反应、监测疾病进展和缓解方面，给出了１０条建议，该文章发表在２０１３年（ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ．），具体建议如下。１ＲＡ诊断方面对于临床可以确定至少一个关节存在滑膜炎的患者：当单纯依赖临床标准诊断ＲＡ有困难时，ｘ线、超声和ＭＲＩ技术的应用可以提高ＲＡ诊断的确定性（推荐力度９．１）。超声或ＭＲＩ所发现炎症性病变（超声多普勒滑膜炎、ＭＲＩ骨水肿、掌侧腱鞘炎等）对于未分化关节炎向临床ＲＡ发展有预测价值（推荐力度７．９ｏ２检测炎症和骨结构改变超声及ＭＲＩ在探测关节炎症方面优于临床体格检查，可以更准确地评价关节炎症的程度（推荐力度８．７）。相关领域共有５１项研究（超声２９项、ＭＲＩ研究１６项、核素１４项、ＰＥＴ研究２项）。其中超声和ＭＲＩ的优势明显，敏感性分别是临床检查的２．１８和２．２倍。手／足ｘ线应作为检测关节破坏的首选影像学手段，但是当传统ｘ线不能显示骨破坏时应该考虑使用超声或ＭＲＩ进行检测；超声和ＭＲＩ对于疾病早期阶段（尤其是早期ＲＡ）患者的骨侵蚀检出非常有帮助（推荐力度９．０）。３ＲＡ预后方面（骨侵蚀进展、监测治疗反应、监测疾病活动ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１３．０６．０１９作者单位：１０００３４北京大学第一医院风湿免疫科万方数据度、临床缓解等）ＭＲＩ显示的骨髓水肿是早期ＲＡ出现后续影像学进展的强有力且独立性预测因子，可作为临床判定预后的重要指标。超声或ＭＲＩ发现的滑膜炎症以及超声、ＭＲＩ或传统ｘ线检测到的骨破坏也是出现未来进一步关节破坏的预测指标（推荐力度８．４）。来自４８项相关领域的研究提示超声、ＭＲＩ或传统ｘ线对于未来疾病发展的结局有重要预测价值，双能Ｘ线以及核素扫描也有阳性预测价值的报道。与临床判定的疾病活动度相比，影像学上显示的炎症病变可能能够更好地预测治疗反应，影像学技术可能有助于预测治疗反应（推荐力度７．８）。鉴于超声及ＭＲＩ可以更好地检测炎症性病变，因此可能更有助于监测疾病活动度（推荐力度８．３）。应定期对ＲＡ患者的关节骨破坏进行评估，首先应考虑采用手，足ｘ线检查，但Ｍ耐（或超声也可能）对于关节骨破坏的变化更敏感，因此可以用于监测疾病的进展（推荐力度７．８）。当临床上怀疑患者可能存在颈椎受累时，可拍轴位及屈曲位的颈椎侧位片了解颈椎的功能性不稳定情况；当Ｘ线有阳性发现或出现特定的神经症状或体征时，应进行ＭＲＩ检查（推荐力度９．４ｏ即使在达到临床缓解的患者中，超声和ＭＲＩ亦可以通过检查炎症性病变，评估患者是否持续存在炎症反应，预测后续的关节骨破坏（推荐力度８．８）。影像学技术的发展近年来极大地推动了风湿病学，尤其是ＲＡ诊断与治疗的发展。针对广大风湿科医生在临床实践中应该如何采用不同的影像学方法，ＥＵＬＡＲ首次提出了建议，因此对于我们的临床工作具有重要的指导意义。该推荐基于充分的循证医学依据基础上，同时结合相关领域专家的共于特定关节的影像学评估、评估的时机、各种影像学检查的效（收稿日期：２０１３．０５－０２）（本文编辑：董海原）识，具有很高的权威性。但上述建议也并非没有缺陷，例如对价比等未给出明确建议。另外，该推荐以２０１２年之前发表的文献为基础，而近２年来，作为风湿病学领域热点的影像学技术得到了更快地发展，不断有新的研究结果报道，例如在ＲＡ治疗复发方面等，该推荐尚未涵盖，也尚需进一步完善。