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移植胚胎选择的量化指标

2020-09-05 来源:易榕旅网
第33卷2012年第1期 1月 中山大学学报(医学科学版) JOURNAL OF SUN YAT—SEN UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCES) V0l_33 No.1 Jan.2012 移植胚胎选择的量化指标 张宁锋 ,陈静华,王文军,李瑞岐,欧阳能勇,马芸,麦美琪 (中山大学孙逸仙纪念医院生殖医学中心,广州广东,510120) 摘要:【目的】探讨胚胎累计评分(ECS)预测胚胎发育潜能及胚胎种植率(IR)和临床妊娠率(PR)的价值。【方法】782 个IVF周期及223个ICSI周期分别计算ESC.并依据ESC及种植率和妊娠率做频数表,并分别分为妊娠与非妊娠组进行比 较ESC。【结果】IVF周期在ESC大于l8且不大于32时和ICSI周期在ESC大于22且不大于32时可以达到50%以上妊娠 率,此范围外ESC均致使妊娠率降低;IVF周期在ESC大于28且不大于32时和ICSI周期在ESC大于26且不大于32时可 以达到35%以上种植率,此范围外ESC均致使种植率降低;两种周期妊娠组ESC均高于未妊娠组(P<0.O1)。【结论】ESC可 以预测胚胎移植后的临床妊娠率,并为临床移植胚胎挑选提供量化标准。 关键词:体外受精一胚胎移植;胚胎评分;妊娠率 中图分类号:R321—33 文献标志码:A 文章编号:1672—3554(2012)01—0131.05 Quantitative Clinical Standard of Embryo Selection ZHANG Ning—feng ,CHEN Jing—hua,WANG Wen-jun,LI Rui-qi,OUYANG Neng—yong,MA Yun,MAI Mei—qi (IVF Center of Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat—sen University,Guangzhou 5 10120,China) Abstract:【Objective】To investigate the predict value of the developmental potential of emb ̄os and emb ̄o implantation rate (IR)and clinical pregnancy rate(PR)with cumulative emb ̄o score(emb ̄o cumulative score,ECS).【Methods】ESC of 782 IVF cycles and 223 ICSI cycles were calculated, And frequency tables based on ESC and IR and PR were done,then ESCs were compared between pregnant and non—pregnant group. 【Results】The PR was more than 50%when ESC was bigger than 1 8 and not bigger than 32 in IVF cycles and ESC was bigger than 22 and not bigger than 32 in ICSI cycles, ESC out of these scope causes decreasing of PR.The IR was more than 35%when ESC was bigger than 28 and not bigger than 32 in IVF cycles and ESC was bigger than 26 and not bigger than 32 in ICSI cycles, ESC out of these scope causes decreasing of IR.Two periods of projects showed that ESC of pregnancy group were higher than non—pregnant group(P<0.01).【Conclusion】ESC can predict the clinical pregnancy rate after emb ̄o transfer,and provide a quantitative clinical standard for emb ̄o selection. Key words:IVF-ET;embryo score;pregnancy rate [J SUN Yat—sen Univ(Med Sci),2012,33(1):131-135] 胚胎移植是体外受精一胚胎移植(in vitro fertilization—emb ̄o transfer。IVF—ET)过程中的重要 环节。选择最具有发育潜能的1—2个胚胎移植, 胎评分法[ ,但均有一定的局限性且不便于量化 评比,无确切选择标准。Desai等l5]2000年的研究 提出了一种累积评分法,但评分方法繁琐,临床操 作可行性不强,未被普遍采用。因此,本实验室通 过对经筛选的1005个D3胚胎移植ART周期进 行跟踪随访。结合胚胎累积评分进行回顾性分析, 可防止多胎妊娠的发生而又不影响临床妊娠率 (pregnancy rate,PR)…。但如何准确判断胚胎的发 育潜能一直是IVF.ET技术中亟待解决的问题之 一。目前国内外用于评估卵裂期胚胎质量的方法 探讨胚胎累计评分系统的量化评分方式对移植胚 胎选择的指导作用,为临床实际操作提供量化指 主要有原核期胚胎的原核评分法[2-3]和卵裂期胚 收稿日期:201l-06—20 作者简介:张宁锋, 通信作者,医学学士,技师,E-mail:29469576@qq onl。 l32 中山大学学报(医学科学版) 第33卷 标,使移植胚胎挑选更加合理优化。 l材料与方法 1.1临床资料 选取2008年1月至2010年l2月在本生殖 中心进行ART助孕的第3天新鲜胚胎移植周期 1 005例。其中IVF周期782例,ICSI周期223例; 原发不孕444例.继发不孕561例:病因仅选取男 方因素或女方盆腔或输卵管因素:女方平均年龄 31(5=4)岁,男方平均年龄34(S=5)岁。 1.2胚胎培养及移植 1005个周期均采用促性腺激素释放激素激动 剂/卵泡刺激素/人绝经期促性腺激素(GnRH—a/ FSH+HMG)长方案促排卵,从月经第8天起每天 B超监测卵泡大小,适时注射人绒毛膜促性腺激 素(HCG)10 000 U,36 h后在B超介导下取卵。授 精及胚胎培养所用的序贯培养液为GⅢ系列 (VITROLIFE,美国),预先添加10%血清代用品 (HAS,VITROLIFE,美国),在CO 培养箱(6.0% CO:,37 qC)内平衡18 h。男方手淫法取精液于无 菌无毒容器,完全液化后用45%/90%的梯度离心 液(Spermgrade,美国)优化处理。IVF患者采用加卵 法授精,受精浓度1.5×106/mL,授精后l6—18 h 去除颗粒细胞:ICSI患者用8O U透明质酸酶 (Sigma,美国)去除颗粒细胞后选择有第一极体的 成熟卵细胞进行显微受精。受精后16~18 h,将受 精卵放入覆盖矿物油的20 L G1培养液滴,倒置 显微镜下观察,出现2个原核者判为正常受精。每 24 h观察胚胎情况,至受精后第3天(D3),观察胚 胎形态,并选取优质胚胎移植。早发卵裂(受精l6 ~18 h内发生卵裂)、多原核受精及发育停滞胚胎 不用于移植胚胎挑选。 1.3 ESC计算方法 目前,多数中心都采用卵裂球数、卵裂球均一 程度、碎片程度联合的全面胚胎评分系统,由此得 到的胚胎评分为三个孤立的数字,然后再据此分 级[ .Bar.Yoseph E ]及Sole等E ]在各自的研究中也 均采用该形态学评分系统: I级:胚胎卵裂球等大,形态规则,脑汁均匀 清晰.碎片无或少于10%;I/级:胚胎卵裂球不等, 形态欠规则,碎片10%~25%;HI级:胚胎卵裂球 大小不均,形态欠规则,碎片26%一50%;1V级: 胎卵裂球大小严重不均,碎片大于50%。 回顾性分析所选取周期的D3移植胚胎评分. 按胚胎累计评分(embryo cumulative score,ECS)法 重新计分,并分析其与临床妊娠率之间的关系。 ECS计算方法:D3胚胎细胞数乘以胚胎等级积分 (I级胚胎计4分,Ⅱ级胚胎计3分,Ⅲ级胚胎计 2分,Ⅳ级胚胎计1分):如果移植2个或2个以 上胚胎,则计算其平均值。 1.4数据处理 应用SPSS17.0统计分析软件做统计分析,所 有检测数据用平均数±标准差表示,均值比较采 用独立样本t检验。P<O.05为有统计学意义。 2 结 果 2.1 纳入分析患者基本信息 本研究经过单一化影响因素,共纳入l 005对 夫妇,其中单胚胎移植50例,双胚胎移植696例, 三胚胎移植259例。患者基本信息见表1。 表1入选患者基本信息 Table 1 Demographic data for couples undergoing ARTs 2.2 IVF周期ESC与种植率和妊娠率 2.2.1各ESC组间种植率和妊娠率比较按ESC 分将782个IVF周期分组。分别计算种植率 第1期 张宁锋,等.移植胚胎选择的量化指标 133 1)Groups are not including the low limit but the upper limit.(eg.10—12 means>10 and≤12) (implantation rate,IR)及妊娠率,结果见表2。 可以看出随ESC评分的升高.种植率及妊娠 表3 IVF周期妊娠与未妊娠组ESC评分及双方年龄对 比表 Table 3 Different ESC and ages between pregnancy group and non-pregnancy group withⅣF cycles 率逐步提高:在ESC大于28且不大于32时,可以 达到35%以上的种植率:在ESC大于18且不大 于32时.妊娠率都可以维持50%以上的妊娠率, 而ESC过高(>34)或过低(≤10)则会导致ART的 失败。 2.2.2 妊娠与分妊娠组间ESC比较 将IVF周 期患者分为妊娠组(a组)与未妊娠组(b组),对两 组ESC评分进行独立样本T检验,结果见表3。 2-3 ICSI周期ESC与种植率和妊娠率 2.3.1各ESC组间种植率和妊娠率比较按ESC 性,但依然可以看出当ESC大于22且不大于32 评分将223个ICSI周期分组,分别计算种植率和 妊娠率,结果见表4 由于ICSI周期例数较少,各 时可以得到令人满意的妊娠率;且超出此ESC评 分范围的胚胎则均会使妊娠率降低。而种植率亦 可在ESC大于26且不大于32时达到35%以上, 且与ESC有较好的相关性。 组问妊娠率变化并不像IVF周期有明显的规律 表4 ICSI周期ESC评分及种植率和妊娠率频数表 Table 4 IR and PR of ESC absolute frequency with ICS1 cycles 1)Groups are not including the low limit but the upper limit.(eg.10 ̄12 means>10 and≤12) 2.3.2妊娠与分妊娠组间ESC比较将ICSI周 2.4双胚胎移植周期ESC与妊娠率 为避免移植胚胎质量不均所造成的ESC不能 期患者分为妊娠组(a组)与未妊娠组(b组),对两 组ESC评分进行独立样本T检验,结果见表5。 表5 ICSI周期妊娠与未妊娠组ESC评分及双方年龄对比表 Table 5 Different ESC and ages between pregnancy 准确反映移植胚胎质量,将双胚胎移植的696个 周期按两胚胎中评分较高者ESC分组,分别计算 种植率和妊娠率.结果见表6。 进一步选取双胚胎移植周期中两胚胎评分相 group and non-pregnancy group with IVF cycles( ±s) 同者共214个周期,按不同ESC分组后分别计算 种植率和妊娠率,结果见表7。 2.5 ESC对妊娠率的预测价值 取全部1005周期ESC评分与其妊娠率做ROC 曲线,见图1。ESC曲线下面积为0.634、标准误为 0.01 8、P=0.000和95%可信区间为0.600—0.669 134 中山大学学报(医学科学版) 第33卷 1)Groups are not including the low limit but the upper limit.(eg.>10—12 means>10 and≤12) 表7 同评分双胚胎移植周期ESC评分及种植率和妊娠率频数表 Table 7 IR and PR of ESC absolute frequency with two identical embryos transferred 价指标主要是根据卵裂球的数目、均匀程度以及 无核碎片的比例等参数来判断胚胎的质量。但无 法对胚胎质量进行量化考核,因此本研究筛选大 reference line ESC 样本回顾性分析移植胚胎选择与妊娠率的关系, 为胚胎选择提供了有效的量化指标。 目前临床使用的分级系统比较简单,只能属 于定性的大概评估:也有文献推荐移植首选1级 和2级胚胎,但也只是经验性评判,本ESC评分系 统,结合胚胎分级及卵裂球数量,对移植胚胎给出 一1一Specificity 图1 ESC预测妊娠率ROC曲线 Fig.1 ROC curve of prediction of PR with ESC 个确切的数字,使分析更规范、科学。 本研究经过严格筛选,减少混杂因素:病因仅 选择男方因素或女方盆腔或输卵管因素,排除女 方子宫内膜因素干扰:治疗方案则只选择长方案 3 讨 论 在IVF.ET的临床实践中,胚胎质量好坏是影 响妊娠结局的关键因素之一l8。选择最具有发育 潜能的优质胚胎进行移植是保证妊娠成功的前 提.但如何在不损害胚胎的前提下准确判断胚胎 的发育潜能.一直是IVF.ET技术面临的最具挑战 性的问题 曾有学者利用来自胚胎的生化标记在 治疗周期;女方基础激素水平在正常参考范围内, 而促排卵后在HCG日的激素水平也满足临床取 卵需求;男女方年龄也严格控制在40岁以下。且 妊娠组与未妊娠组之间无显著性差异。经筛选的 患者平均取卵l0.8个,最少取卵5个,无卵巢反 应不良患者。研究结果显示,对于IVF周期患者, 第3天移植胚胎ESC评分在18~32之间时.可 以得到满意的妊娠率,对于ICSI周期患者。则要在 体外预测胚胎的发育潜能[ m],但至今尚未发现一 种生化标记能准确判断胚胎发育潜能,并作为指 导选择胚胎移植的参数。目前国内外用于评价卵 裂期胚胎质量的常用方法主要有原核期胚胎的原 核评价法和卵裂期胚胎评价法。但由于原核形态 仅代表受精卵的状态,因此有学者认为原核评分 不一定能完全反映胚胎的后期发育情况… 卵裂 期胚胎评分法是选择移植胚胎的传统方法,其评 评分22~32之间时才能达到相当的妊娠率。而 ESC评分在26~32之间时,IVF周期和ICSI周期 都可以达到60%以上的妊娠率。当ESC评分大于 32时,两种治疗方案下妊娠率则均出现下降,本中 心3个周期ESC评分大于34的胚胎移植则均未 妊娠。通过进一步排除干扰因素,选取双胚胎移植 周期进行细化分析,无论是按双胚胎中高评分胚 胎分组,还是选取同评分双胚胎周期分组,均可得 第1期 张宁锋,等.移植胚胎选择的量化指标 135 出类似结论可见移植胚胎ESC评分对妊娠率有 日』J确的指导意义。妊娠组与未妊娠组移植胚胎 ESC评分也存在显著性差异,更有力地证明了该 观点。同时也可以观察到:ESC>34时。虽然胚胎具 有较多的卵裂球,但已经不具备或只有很差发育 潜能,不利于临床妊娠:同样,D3胚胎ESC不大于 l0时,也几乎没有移植价值,临床实践中应谨慎选 择,必要时果断取消胚胎移植。 另外.也可以观察到,胚胎种植率与ESC亦有 一定的相关性,虽不如妊娠率规则.但在ESC大于 26且不大于32时,种植率仍有明显增高。通过对 同评分双胚胎移植周期的分析可见,ESC为32 时,可以达到37.3%的种植率和69.6%的妊娠率。 可见,用ESC评分系统选择的优质胚胎可以得到 满意的种植率和临床妊娠率。 仅取ESC评分作为诊断指标做ROC曲线预 示妊娠率可见,曲线下面积可以达到0.634,且P< 0.01。结果可靠。可见ESC可以作为妊娠率的预测 指标,通过对第3天移植胚胎进行形态分级并计 算ESC评分可以筛选出优质胚胎供临床移植,并 预测其妊娠率。本研究统计1 005个ART长方案 周期妊娠结局,可以看到ESC评分对妊娠阳性的 预测达到了63.4%,P<0.01,是一种可比较靠的 评分方法。 另外,选取纳入本研究的因为胚胎发育不良. 致使只剩余一个优质胚胎的单胚胎移植周期共计 50例分析亦得出相似结论,在ESC大于26且不 大于32时达到56.7%的最高妊娠率。但由于纳入 周期过少,规律性不够明显。然而依然可以说明, 对单胚胎移植,该ESC评分方法也同样适用,当然 进一步的大样本观察研究仍需继续进行。 胚胎累计评分法是一种较为全面的评分方 法。该评分法不仅考虑了胚胎的发育情况,而且进 一步量化了胚胎评判指标。因此在选择移植胚胎 时,就可以准确把握胚胎选择标准,合理选择胚 胎,既保证满意的妊娠率,又避免优质胚胎的浪 费。特别对于基础条件较好的低龄女性(<35岁), 依据ESC评分选择优质胚胎行单胚胎移植或优质 与次优质胚胎联合移植。更有利于达到高妊娠率 及低多胎率的双赢效果。上述结果表明,ESC评分 可以有效量化评判胚胎发育潜能,方便临床操作。 为移植胚胎挑选提供可靠标准;同时也为胚胎发 育不良周期取消胚胎移植与否提供参考。 参考文献 [1]孙海翔,胡娅莉,王玢,等.移植胚胎数量与多眙妊 娠[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1 2): 730—732. 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