开展意健险理赔减损行动工作

产险工作通知〔2009〕 304 号 签发人： 曹阳

产险车险/意健险理赔部

关于开展“意健险理赔减损行动”工作的通知

各二级机构：

为了贯彻产险“聪明经营，健康超越”战略，达成2009年意健险经营目标，总公司车险/意健险理赔部决定在全系统开展“2009意健险理赔减损行动”工作，该减损行动方案的主要工作内容包含三大关键子行动，分别为意健险理赔调查减损行动、意健险理赔品质审计行动及意健险两核协作减损行动。现将相关工作内容和工作要求通知如下：

一、各二级机构应高度重视该项工作，并成立“分公司意健险理赔的减损行动工作组”，分公司车险/意健险理赔部经理为工作组组长，对分公司意健险理赔的减损行动成效负责，医疗作业室主任为工作组副组长，为意健险理赔的减损行动的部署、宣导以及跟踪考核等管理工作负责。分公司全体医疗作业人员作为意健险理赔的减损行动的工作人员，落实和执行相关减损关键行动并按照减损方案达成工作目标。

二、“2009意健险理赔减损行动”的三大关键子行动的具体工作要求如下：

（一）意健险理赔调查减损行动

各二级机构应指定专人负责意健险理赔调查任务发起和任务分配、跟踪指导以及监督控制，确保符合调查条件的案件必须提起调查任务，并跟踪调查任务实施的有效性和及时性；

1、明确分公司意健险理赔调查负责人和岗位职责； 各二级机构指定医疗作业（管理）室的专人作为意健险理赔调查负责人。该人员需具备管控各分支机构的意健险调查工作的能力和经验，该岗位的主要工作责任如下：

（1）负责分公司“意健险案件提调率”的准确性。即所有符合提调条件的案件必须提起调查任务，并监控和降低“应提调而未提调”案件的比率。

（2）负责定期监控和分析分公司已完成调查的案件调查作业质量，对于调查质量不符合“意健险理赔运作规范”要求的案件采取有效的整改方案和改善措施，以便达到提升理赔调查品质以及控制风险的目的。

（3）负责分公司意健险理赔调查人员总体部署和安排，含报案派工规则、调查任务分配规则、调查统计分析和培训管理、重大案件跟踪指导、临时报案任务管理和监督、分支机构调查工作检视等工作。

（4）负责分公司的各项调查考核指标的达成和检视。

2、强化外联合作和理赔资源共享，实施意健险调查奖励机制

（1）推动机构与公、检、法及有鉴定资质或调查经验、能力的外部单位的沟通、联系。对重大、异常案件，委托相关外部机构展开调查取证和鉴定工作，有力打击，并有效地共享车险的外联资源，为促进车险和意健险共同打击保险欺诈行为和遏制道德风险创造条件。

（2）为加大案件调查工作力度，杜绝虚假赔案，鼓励采取必要措施进行调查，实施意健险理赔调查奖励制度，按照总公司文件《产险调查管理办法》[平保产办〔2007〕45号文件]规定，对有功部门和人员进行奖励，在此重申以下有关调查奖励申请的工作事项内容：

1）符合奖励条件的意健险调查减损案件，必须按照平保产办〔2007〕45号文件规定落实奖励，具体如下：

①符合以下条件的意健险调查减损减损案件，案件隐蔽性强、调查方法独特、过程曲折，经努力案件终获突破的内部调查人员作为内部有功人员进行奖励。经提供有效的减损客观材料后，意健险案件每案奖励费不超过实际减损金额的2.5％。

②奖励费支付标准

奖励费＝减损金额×奖励比例 ③奖励的申请和审批流程

所有案件的申请奖励时需提交《意健险理赔调查报告》、《理

赔调查奖励审批表》，并通过EOA签报进行签批。申请由分公司理赔部门发起，审批环节包括：分公司理赔部门负责人、分公司总经理室分管客服中心成员、分公司总经理、总公司车险/意健险理赔部。

④奖励费的列支

内部奖励费按照文件规定在机构人力资源费用中列支，外部奖励费直接在赔案中相应案件的检验费中列支，并逐案在理赔系统中上报总公司车险/意健险理赔部审批。

2）理赔资源整合。按照产险运营改革意健险理赔集中项目规划，集中完成后于机构医疗作业人力主要负责意健险理赔调查、协谈等工作。为了进一步提升意健险理赔品质，要求运营改革架构调整后，机构理赔部应重新梳理业务流程，合理配置医疗查勘理赔资源和与车险大案调查人力资源实现充分共享。因此，各机构必须充分、合理利用理赔资源，提高医疗查勘人力的专业技能和工作效率。在确保服务品质的前提条件下，提高调查任务的准确性和提升调查质量。

（二）意健险理赔品质审计行动

由于意健险业务外部市场竞争日趋白热化及意健险赔案的外部风险日益上升，启动2009年意健险理赔品质审计行动势在必性。各二级机构应从提升理赔品质、提高理赔效率、提供优质服务三个方面来搭建意健险理赔部管理平台，同时有效防范和评估内、外部理赔风险，完善意健险理赔风险评估的管理体系，提

升意健险理赔品质，该项关键行动的具体要求如下：

1、再次明确分公司的理赔审计组织保障和审计小组人员名单等事宜

2009年分公司的意健险理赔品质审计行动由各二级机构08年已报备总部的专项意健险理赔审计小组牵头负责。具体规定为小组组长为分公司医疗作业室负责人，对整个分公司的审计工作开展及品质负有管理、督导和审查责任，另设专项审计人员一人。如机构的 “审计小组人员名单”已发生改变则重新于2009年4月29日前报送附件一至总公司车险/意健险理赔部韩明明邮箱。

2、加强理赔品质管理和监控

（1）各二级机构车险/意健险理赔部应根据自身意健险经营情况，与机构意健险共同从渠道、险种大类、案件类型等方面查找主要亏损点、分析亏损原因。机构的日常理赔品质审计工作应紧紧围绕意健险盈利，从事故真实性、理算准确性、调查品质、理赔人员技能和责任心等方面展开有针对性的品质审计。通过加大理赔审计力度，发现和找出机构理赔各环节、流程或人员存在的问题，制订有效的整改措施和方案，并持续跟踪落实，最大限度降低意健险理赔水分，促进意健险理赔品质提升。

（2）总部将加快在线审计平台的开发进度，进一步提高理赔品质监督的技术手段。同时总部将定期针对亏损机构与异常机构组织集中审计和问责，并将审计结果严格落实到责任人。

3、落实2009年意健险理赔减损品质审计行动工作事项 （1）2009年意健险理赔减损品质审计行动主要事项： 1）减损品质审计行动具体时间：2009年1月-12月（全年） 2）审计减损行动具体方式：总公司车险/意健险理赔部将会根据各二级机构2009上半年意健险理赔经营情况针对性筛取不同风险类型案件并分机构下发需审计的风险案件清单。同时下发审计减损行动的作业要求及相关审计工作统计表、报告模板等工具。各机构应按照需审计案件逐案逐项认真审计并填写审计结果，作出问题总结、评价和整改方案。各二级机构专项审计人员必须每季度对该机构的意健险理赔品质进行监控审计，同时每季度将《意健险理赔减损品质审计季报》报送总公司车险/意健险理赔部。总公司车险/意健险理赔部协同分公司分析存在的问题及规划解决方案。

3）意健险理赔减损品质审计报告的内容包括：

①审计方案的基本情况：审计目的、审计依据、审计范围、审计方式和审计数据的来源和统计起止时间；

②实施审计的基本情况：对指标、数据的分析、抽查案件的数量、发现的问题；

③对审计发现问题的改进意见、措施的提出和有效性验证及相关责任人的考核和落实；

④审计评价意见，即根据不同的审计目标，以审计结果为基础，对被审计机构和相关人员意健险理赔案件的真实性、操作的

规范性、有效性发表评价意见。

（2）意健险理赔减损审计行动重要审计工作事项如下： 1） 理赔材料完整性、真实性和录入的规范性：检查理赔作业规则要求的EPCIS系统信息项目录入以及书面卷宗填写是否真实、完整、一致、有效，有无重要项目空白、错误、含糊而影响到理赔作业的顺畅及其正确性。检查理赔作业规则要求必备的理赔材料是否齐全；有无因材料缺失、无效而影响到理赔作业的顺畅及其正确性。

2） 分类案件理赔规范性：检查案件处理方式是否符合理赔控制程序的要求；简易案件、常规案件、超权限案件、合议案件、通融案件、重大案件、诉讼案件等均按规定的标准分类，并通过相应的程序处理。

3） 理赔理算的准确性：检查缮制人案件理算是否正确；5000元以上医疗险赔案是否有详细的理算单据。

4） 理赔核赔的准确性、完整性及连贯性：检查核赔人保险责任认定是否正确；有无认真核对保全记录、职业类别、工程造价等要素；有无认真执行特别约定要求；检查案件证据资料是否足以证明保险合同有效，投保手续、告知事项、保险利益等是否正常、伤残鉴定的标准和结果是否正确等，多次赔付是否合理。

5） 理赔受益人的合理和规范：检查身故受益人认定是否正确；支付对象是否有误、委托书是否为本人且是否公证等。

6）理赔调查的提调准确性和调查质量的规范性：检查调查

案件是否及时提起调查及完成调查；书写调查记录是否规范完整。由调查负责人每月抽检二级机构所有调查案件总数的10%作为抽检样本实施逐案检查并确定。

7）意健险理赔数据真实性的审计：为确保经营决策所需数据的真实、可靠。审计对象包括以下类型案件：

①已报案超过30天仍未立案案件 ②当月预估立案金额最高的前10个案件

③拒赔、注销、零结案预估金额最高的前10个案件 ④预估绝对偏差额最高的前20个案件

8）意健险理赔KPI和PCI管理指标和考核指标的审计：对于不达标的机构意健险理赔指标，应在审计行动中予以分析检视并协助机构理赔部制订改善方案和落实相关责任人的考核。

（三）意健险两核协作减损行动

各二级机构车险/意健险理赔部应加强和分公司意健险部的沟通与协作，通过长期、有效和持续地执行定期联席会议制度、意健险业务协议报备制度及重大案件呈报分析制度、专项业务分析制度等，确保及时地发现和反馈意健险业务中的经营风险，为建立正确的意健险经营策略、核保政策以及提供有效的销售支持等发挥理赔部门的保驾护航的作用。具体要求如下：

1、定期联席会议制度：每月由理赔部定期召集意健险业务两核联席会议，会议内容应包含理赔月度分析和理赔风险反馈两个基本内容。理赔月度分析包含对该月赔付基本情况、理赔运营

情况等进行说明。理赔风险反馈主要是通过建立赔付黑名单制度，将赔付率极高的客户列入黑名单内及时反馈给核保；对于续保的业务提出风险点以便核保科学地制定续保方案。

2、意健险协议报备制度：按照总公司意健险部和总公司车险/意健险理赔部联合下发《关于下发意健险业务承保协议会签制度的通知》 [产险工作通知〔2007〕1417号]工作通知书的要求，对于协议承保的业务必须作好事前风险提示和续保风险评估，同时及时和准确地掌握协议内容为意健险业务健康发展以及理赔后援集中项目的顺利开展奠定基础。

3、重大案件呈报分析制度：理赔部应在理赔系统中增加分公司意健险部经理以及相关人员作为系统大案呈报自动收件人，确保两核人员及时掌握大案信息以及每月定期分析案件情况并总结相关经验。

4、专项业务分析制度：配合意健险承保完成定期或不定期地对各类专项业务如卡式业务、借款人意外险、建筑工程意外险等的理赔分析，积累意健险业务经验数据，提升产险对意健险业务的经营能力。

三、“2009意健险理赔减损行动”考核监控指标

（一）检视各二级机构2009年意健险理赔减损行动达成效果有三个关键考核KPI指标分别为调查拒赔率、非简易案件提调率、有效调查达标率以及两个KPI考核项目分别为品质审计达标、两核联动达标。另外临时报案注销率作为监控PCI指标。具

体指标的定义、考核目标值以及权重如下表所示。

指标类型 指标 指标定义 “应提调但是未提调案件非简易案件提查率 数”占所有“应提调案件数”的比率 缮制结论为“拒赔”的调查调查拒赔率 案件数，占整体调查案件数的比率 KPI指标 有效调查达标率 整体抽检调查案件数的比率 抽检达标的调查案件数，占≥90% 20% ≥5％ 20% ≥95％ 30% 指标标准 权重 品质审计达标 品质报告准确性、及时性 总部评分 15% 月度会议执行、分析报告、两核联动达标 黑名单预警制度执行的准确性、及时性 统计时间段内，注销的临时低于系统平PCI指标 临时报案注销率 报案占临时报案总数的比均值 率。 无 总部评分 15%

（二）新增监控指标定义及控制标准

1、非简易案件提调率＝已提调案件数/应提调案件数×100％

指标说明：本指标主要为了确保机构应按照要求提起理赔调查的比率。意健险理赔“应提调案件”是指符合以下四项的案件： （1）意外或疾病身故案件 （2）预计残疾给付2万元

（3）医疗费用型1万元以上或重大疾病3万元以上的案件 （4）住院天数超过30天的津贴险案件

以上为了便于MIS系统统计需要仅提出符合四项条件的案件，在各机构实际理赔作业中应按照《意健险理赔运作规范》的规定来执行提调和调查工作。

2、有效调查达标率＝（已达标的调查案件数÷已调查案件抽检数）×100％。

指标说明：本指标主要考核调查作业的达成质量和成效。由调查负责人每月抽检二级机构所有调查案件总数的10%（或当月调查案件少于5笔则全部审计）作为抽检样本实施逐案检查并确定。

四、各二级机构应严格遵照执行“2009意健险理赔减损行动的工作通知书”的相关内容，并根据机构的实际情况制定实施细则，组织相关人员认真学习，务必将减损行动方案执行到位和将减损考核指标落实到人，并通过理赔减损行动进一步提升意健险的盈利能力，确保“2009年意健险减损行动”全面落实和有效达成，进一步促进优质业务持续超越和健康发展，为最终达成2009年意健险业务经营目标创造条件。

特此通知

二○○九年四月二十四日

抄送：孙总；史总

经办：黄凯英 联系电话：622535