室性心动过速的治疗

室性心动过速的治疗

作者：侯 俭

来源：《中国实用医药》2008年第11期

【关键词】 室性心动过速；类型；治疗

室性心动过速是临床上经常碰到的情况，持续单形室速和多形室速是最重要的危及患者生命的恶性心律失常，虽然发作时血流动力学可暂时无明显影响，但对心功能影响很大，也可能造成继发的心肌缺血，持续时间长了也要造成血流动力学障碍，因此需要就地处理，早期治疗。

1 持续单形室速

1．1 心功能正常者：药物可用普鲁卡因酰胺、索他洛尔，也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不如普鲁卡因酰胺、索他洛尔或胺碘酮。

1．2 心功能不正常者：首选胺碘酮(150 mg，10 min内静注)或利多卡因(0．5～0．75 mg/kg静脉推注)，然后电复律。

1．3 如有晕厥、休克或严重心功能不全或已发生室颤或药物治疗无效的，应先考虑给予电复律。

1．4 洋地黄中毒所致的室速不用电复律。

2 多形室速

2．1 正常QT间期 治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺或索他洛尔。如心功能受损，则只能用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律。

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2．2 QT延长 QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作，易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗措施首先要停止使用可致QT延长的药物，纠正电解质紊乱，药物可用镁剂、异丙肾上腺素、苯妥英钠、利多卡因，可考虑临时起搏。

2．3 对于顽固室速／室颤的治疗 显然此类患者的心律失常不容易控制，即使按上述的用药方法，也不能在短时间内奏效，需要频繁的电复律。其原因可能是多方面的，可能不同患者的药物剂量反应有较大的差异，也可能存在其他因素，如电解质紊乱、心肌缺血、低氧血症等，要注意寻找并纠正这些原因。在宣布胺碘酮无效的问题上应谨慎，首先应确定是否用足了剂量，如果无明确的不良反应，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。其次可考虑联合用药，在急性期，有报道联合使用利多卡因、美西律等。这种情况往往见于冠心病患者，交感神经的兴奋性增加，因此现在越来越多的医生愿意采取与β-受体阻滞剂联合的方法，可以取得明显的效果。口服可与阿替洛尔、美托洛尔联合，严重的病例只能用静脉给药的方法。

胺碘酮对于恶性室性心律失常的治疗重新评价也是经过大规模临床实验的，特别是1997年欧洲心血管年会上Connlly医生报告了一项包括6 500例患者的13个预防性应用胺碘酮研究，结果表明胺碘酮降低总死亡率13％，治疗分析死亡率降低18％，心律失常死亡率降低35％，而对非心律失常死亡率没有影响。由于胺碘酮治疗2～7 d才能达到有效的血药浓度，而对于恶性心律失常只能给予静脉治疗的方法才能快速有效地终止室速的发生。因为静脉推注后的胺碘酮分布半衰期只有40 min左右，很快能产生治疗作用。

胺碘酮的静脉用法：静脉使用胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法。静脉负荷量3～5 mg/kg，稀释后10 min内静脉推注，如果需要15～30 min后或以后需要时可重复1．5～3 mg/kg。静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1．0～1．5 mg/min，以后根据病情减量，如果心律失常很快控制且无复发，5～6 h即可减量；若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定。减量的步距可为1．5～1．0 mg／min，0．75～0．5 mg/min。静脉维持最好不超过4～5 d，但少数顽固室速病例可能需要更长的时间，我们最长的经验有达1个月。在治疗过程中可能出现已控制的室速又复发的情况，这是因为减量过快或总剂量不够，可以再给一剂负荷量后将维持量增加，单纯增加维持量往往难以奏效。近期临床实践，胺碘酮的总量可达1 000 mg/d或者第一天的平均剂量达到1 478 mg,最大可达900 mg，此种用法仍很安全，没有增加诸如心动过缓、低血压或QT延长等不良反应。因此我们认为只要病情需要，在严密观察下可以静脉使用大剂量胺碘酮，还可以在静脉应用看到疗效苗头时立即口服。可以采用常规口服的负荷量，0．2 g，3次/d，1周～10 d，继以

0．2 g，2次/d，1周～10 d，以后用

维持量。维持量的大小需因人因时而异，对危及生命的室速维持量不宜太小，追求过小维持量往往造成室速的复发，可用0．2～0．3 g，1次/d，但不要超过0．4 g/d，密切观察胺碘酮可以有效并长期的使用下去。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。胺碘酮长期应用不良反应较多，最常见的是甲状腺毒

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性，可有甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下，尤以甲低多见，最严重的是肺毒性，导致肺间质纤维化，但若能严密观察，可发挥很好的疗效且能避免某些不良反应。要1次/月随诊，每2～3个月做心电图一次，每半年复查甲状腺功能、肝功能和胸片。

药物以外的治疗：近20年来的大量临床实践以及数个前瞻性随机多中心实验(MADlT、AVID、CASH、ODS)结果证实：埋藏式心脏复律除颤器(1CD)降低恶性室性心律失常患者死亡率的效果明显优于抗心律失常药物，因此ICD作为治疗恶性室性心律失常的首选方法。它的明确适应证是：①非一过性或非可逆性原因所致室颤／室速引起的心脏骤停；②自发性持续性室速；③原因不明昏厥的患者在电生理检查时诱发出有血流动力学障碍的持续性室速／室颤，药物治疗无效／不可取患者不能耐受；伴发冠心病、左心功能不全的非持续性室速，电生理检查能诱发出持续性室速／室颤，不能被一类抗心律失常药物所抑制者。但由于ICD的价格昂贵，专业医生及设备等条件的限制还不能为患者广泛接受。