承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号：
工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 规定值或 允许偏差 ≤15 检 验 结 果 施工时间 检验时间 检验方法和频率 经伟仪：每10m测1处 尺量：每10m测1处 测板；全面检测 水准仪；每10m测1点 水准仪：每10m测1个断面 尺量：每接缝 平面位置（mm） 2 摊铺宽度（mm） ≤15 不小于设计值 设计: ±10 3 面板厚度（mm） 4 纵断高程（mm） 5 横坡度（mm） ±0.2 6 相邻板高差（mm） 顶面接茬平整度（mm） 模板接缝宽度（mm） ≤2 7 ≤2 3m直尺：每接茬 8 ≤3 尺量：每接缝 9 侧向垂直度（mm） ≤4 尺量：每块 20m拉线：沿模板里边测每20m1条 10 纵向顺直度（mm） ≤4 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 监理员意见： 监理员： 日期： 专业监理工程师： 日期： 专业监理工程师意见： 承包人技术负责人： 日期：
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