工程竣工验收申请报告 表1–1
工 程 名 称 工 程 地 址 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 （长白-长农公路段）十二标E段 施 工 单 位 长春市政建设(集团)有限公司 分 包 单 位 分 包 内 容 建 设 规 模 砼管1972.5m 开 工 日 期 2008.8.11 层 数 申请竣工日期 工程类别 2010.7.30 排水 1、开工报告2、施工组织设计审批表、3、施工组织设计、4、图纸会审 工程 竣工 5、技术交底6、主要原材料及构配件出厂证明及复试报告、7、砼强度 资料 内容 性能汇总表8、砂浆强度试验汇总表、9隐蔽工程检查验收记录等文字资料 主要 施工 3、雨水三线288m管径D800; 4、雨水四线150管径D1000；228m管径D1200 内容 工程 质量 情况 污水一线162m管径D1000;282.5m管径1200；26m管径D600 1、 雨水沟槽 合格率84.4%；雨水垫层合格率：89.3 %雨水平基合格率92.9% 雨水安管合格率92.4；雨水管座合格率93.4%；雨水抹带接口90.8%；雨水回填土合格率100%；雨水检查井合格率95.1% 2、 污水水沟槽 合格率91.2%；污水垫层合格率：91.6%污水平基合格率95.1% 污水安管合格率85.2%污水管座合格率95.1%；污水抹带接口98.8%；污水水 回填土合格率100%；污水检查井合格率96.5%；闭水试验100% 1、雨水一线412m管径D1000; 2、雨水二线424.19管径D1500 项目经理：（签字） 技术负责人：（签字） （施工单位公章） 年 月 日 文案
标准
工程竣工验收申请报告 表1
长春市政府投资建设项目管理中心 ：
我单位施工的 长春市四环路道路排水桥梁互通工程
经过项目部检查和公司的核查，认为已具备竣工验收条件，特此申请竣工验收，请你们组织有关单位给予检查核验。
项 目 经 理：
单位技术负责人：
施 工 单 位 ( 公章 )
年 月 日
文案
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工程质量评估报告 表2–1
设计单位：长春市市政工程设计研究院； 工 程 名 称 工 程 地 点 建 设 规 模 结 构 类 型 工 程 施 工 执行设计情况 工 程 设 计 变 更 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 （长白-长农公路段）十二标E段 砼管1972.5m 钢筋砼管 工 程 类 别 层 数 排水 能够按设计图纸要求施工 施工单位能够按设计变更的要求施工，变更部位做到按图 施工 及 执 行 情 况 结 论 设计人： 设计单位 （签字） （公章） 设计负责人： （签字） 年 月 日 文案
工程施工符合设计图纸和设计变更要求 合格 标准
工程质量评估报告 表2-1 填表说明
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。 填表单位：由设计单位填写。
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
设计单位：填写设计单位的法人名称（与资质证书一致）。 工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 工程类别：公共、住宅、工业厂房等。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。 工程施工执行设计情况：土建专业基本按设计图纸要求施工；水暖专业基本按设计图纸要求施工；电气专业基本按设计图纸要求施工。
工程设计变更及执行情况：本工程共有设计变更＊＊份，施工单位均按设计变更的要求施工变更部位，做到按图施工。（或本工程无变更）
结论：工程施工符合设计图纸和设计变更要求。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，一般分建筑、结构、暖通、电气4个专业，不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；设计（勘察）人为项目负责人，设计（勘察）负责人为单位法人代表或技术负责人。
文案
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工程质量评估报告 表2–2
勘察单位：长春市市政工程设计研究院 工 程 名 称 工 程 地 点 建 设 规 模 结 构 类 型 工 程 施 工 执行勘察设计情况 补 充 勘 察 设 计 及 执 行 情 况 结 论 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 长白-长农公路段）十二标E段 砼管1972.5m 钢筋砼管 工 程 类 别 层 数 排水 能够按照工程设计施工。 合格 无 勘察人： 勘察单位 （签字） （公章） 勘察负责人： （签字） 年 月 日 文案
标准
工程质量评估报告 表2-2填表说明
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。 填表单位：由勘察单位填写
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致）。 工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 工程类别：公共、住宅、工业厂房等。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。 工程施工执行设计情况：工程能够按勘察报告要求施工，地基持力层与勘察报告相符，符合勘察报告要求。
工程设计变更及执行情况：本工程共有补充勘察＊＊份，施工单位均按补充勘察要求施工地基工程，符合补充勘察要求。（或本工程无变更）
结论：工程施工符合勘察报告要求，工程质量合格（优良）。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；勘察人为项目负责人，勘察负责人为单位法人代表或技术负责人。
文案
标准
工程质量评估报告 表2
监理单位： 工程名称 工程地点 建设规模 结构类型 工程监理人员 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 砼管1972.5m 姓 名 工 程 类 型 层 数 专 业 资 格 证 书 编 号 总监理工程师 监理工程师 见 监 工 程 监 理 资 料 理证员 范围 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 工 程 质 量 评 估 内 容 各分部工 程中间验 收情况 地基及主 体工程质 量评价 文案
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续表 监 理 对 工 程 质 量 的 实 测 情 况 工 程 质 量 保 证 资 料 审 核 情 况 2
工 程 外 观 质 量 及 使 用 功 能 等 方 面 综 合 评 述 工 程 质 量 问 题 处 理 情 况 结 论 总监理工程师 （签字） 公 章 单位技术负责人 （签字） 年 月 日
文案
标准
工程质量评估报告 表２、续表2填表说明
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。 填表单位：由监理单位填写
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。 工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。 工程类别：公共、住宅、工业厂房等。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。 工程监理人员：要求有资质，有上岗证，与监理合同一致，并真正从事此工程的监理
工作。分别填写总监理工程师，土建监理工程师，暖卫监理工程师，电气监理工程师的专业，上岗证书号码。
监理范围：按监理合同填写。
工程监理资料：监理大纲、监理细则、监理月报、施工图纸审查记录、图纸会审记录、施工单位（含分包）资质审查、施工组织设计审查、原材料质量验收记录、隐蔽工程检查验收记录、分部、单位工程质量评定表。
各分部工程中间验收情况：按分部工程分别填写。如：地基基础分部中间验
文案
标准
收**批次，合格**批次，不合格**批次，不合格批次经处理已合格等。
地基及主体工程质量评价：地基工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）；主体工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格。
监理对工程质量的实测情况：本工程共实测＊＊处，符合设计和施工验收规范及标准要求的＊＊项，不合格的＊＊项，不合格项目经返修后已达到设计要求。
工程质量保证资料核查情况：本工程的地基基础、主体结构、功能性指标试验、分部和单位工程质量评定、见证取样的原材料及构配件检测报告等保证资料共核查＊＊份，全部真实、有效、齐全。
工程外观质量及使用功能等方面综合评述：对本工程的观感质量检查验收了＊＊项，合格＊＊项，不合格＊＊项，不合格项目经返修后已达到合格质量要求；对本工程的使用功能共抽查了＊＊项，满足要求的＊＊项，不满足的＊＊项，不满足要求的项目经返修后已满足设计及规范要求要求。
工程质量问题处理情况：我方及质量监督站共提出＊＊个质量问题，经施工单位认真整改，全部质量问题已全部处理，达到设计和施工验收规范及标准的要求。
结论：本工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格。
签字盖章栏：一定本人签字，不能用名章代替；公章为法人单位公章，不得用部门章代替。
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工 程 竣 工 验 收 报 告
工程名称 长春市四环路道路排水桥梁互通工程
（长白-长农公路段）十二标E段
验收日期 建设单位（公章）
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一、 工程概况：
工 程 名 称 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 工 程 地 址 工 程 造 价 层 数 长白—长农公路段 十二标E段 建 设 规 模 砼管1972.5m 结 构 类 型 钢筋砼管 开 工 日 期 2008.8.11 施工许可证号 监 督 单 位 图纸审查单位 勘 察 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 长建工字[2009]第0816号 长春市建设工程质量监督站 1468万元 地上： 层 地下： 层 验 收 日 期 监理合同鉴证号 监 督 编 号 审查批准书编号 长春市建设工程施工图审查中心 079003 一级 长春市市政工程设计研究院 长春市市政工程设计研究院 长春市政建设(集团) 有限公司 监 理 单 位 长春市城市建设咨询有限公司 资质等级（证书）一级 市政一级 甲级
二、 验收的组织形式
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家根据工程特点组成验收组。 组 员 组 长 土建（职称） 暖卫（职称） 电气（职称） 设备（职称） 文案
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三、 验收组对工程的全面评价
应包括：1、各方的工程合同履行情况。
2、各方执行法律、法规及工程建设强制性标准情况。 3、对各方的工程档案资料检查情况。
4、工程实体各分部工程及观感质量评定情况。 5、质检站及验收各方是否提出需返工处理项目。 6、其他需要说明的情况。 工程全面评价： 1、施工单位、监理单位、设计单位、建设单位、，能够认真履行合同条款，未发生违约情况。 2、各方都能严格执行建筑法、建设工程质量管理条例，以及工程建设强制性条文之规定，能够严格按照质量检验评定标准，监理规范，施工规范进行操作。 3、各方工程档案均能及时准确，清晰地记录。并且能够保证记录真实有效。 4、工程实体，各道工序及分部工程，均经施工单位自检、专检，监理检查验收达到设计要求和质量验评标准，外观满足标准及强制性条文之规定的外观要求， 均达到合格标准。 5、质检站及验收组未提出返工处理项目。 6、各方人员工作，配合紧密，各尽其职责，努力使工程保质保量完成施工任务。 文案
标准
四、 工程竣工验收结论：
竣工验收结论（包括对需返修项目处理情况的说明）： 验 收 组 人 员 签 字 建设单位： 监理单位： 勘察设计单位： 施工单位： 建设单位（公章） 项目负责人： 年 月 日 勘察单位（公章） 设计单位（公章） 勘察负责人： 设计负责人： 年 月 日 监理单位(公章) 总监理工程师： 年 月 日 施工单位（公章） 技术负责人： 年 月 日
文案
标准
工程竣工验收报告填写说明
填表阶段：建设单位组织竣工验收通过后。 填表单位：由建设单位填写。
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数、打印及装订要求：一式六份，A4纸，页双面打印，胶粘装订。 封面：
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致） 验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督） 建设单位（盖章）：填写建设单位的法人名称并加盖建设单位的公章。 工程概况：
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。 开工日期：工程开槽或打桩日期。
验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）。 施工许可证号：按建设行政主管部门发放的施工许可证上的号码填写。 监理合同鉴证号：填建设行政主管部门备案后编写的号码 监督单位：填“长春市建设工程质量监督站”，或各分站。
监督编号：各监督单位对该工程监督时使用的监督注册号，向监督单位索
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标准
要或到工程质量监督通知书上查找。
图纸审查单位：施工图设计的审查单位，如：长春市建设工程施工图审查事务所。
审查批准书编号：填图纸审查单位的审查意见书上的档案号。 勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致）。 设计单位：填写设计单位的法人名称（与资质证书一致）。 施工单位：填写施工单位的法人名称（与资质证书一致）。 监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。
资质等级（证号）：填写资质管理部门核准的号码，无号码者填等级． 验收组成员（由建设单位组建，组成人员是勘察、设计、施工、监理、建设的项目负责人或单位负责人）
组长：由建设单位负责人担任，也可聘任有关专家担任，应具有建设类高级职称．
组员：由勘察、设计、施工、监理等单位具有执业资格证书或工程师以上职称的人员按专业组成，项目经理、总监、设计负责人必须为验收组成员。
验收组对工程的全面评价：
按要求的内容逐条写出，并应经过验收组共同认可。
竣工验收结论：＊＊工程经由建设、勘察、设计、施工、监理等单位的专家组成的验收组验收认为：参建各方能认真履行合同，严格执行法律、法规和强制性标准，符合设计和国家规范、规程、标准要求，工程质量合格。
签字栏：按所在单位填写、与验收组人员为一一对应关系。 盖章栏：盖单位法人公章，相关人员本人签字。
文案
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