住院病人请假条

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住院病人请假条

住院病人请假条1

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 请假外出事由： ； 外出去向： 外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分

可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）

签名： 与患者关系 联系电话

值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院病人请假条2

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。 特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）

住院病人请假条3

患者 性别 年龄 科别床号 住院号 请假外出事由： 外出去向：

外出时间 20__年__月__日 时分 预计回院时间 20__年__月__日 时 分 可联系电话：

实际回院时间 20__年__月__日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：

时间：20__年__月__日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院病人请假条4

患者：__ 性别：__ 年龄：__ 科别：__ 床号：__ 住院号：__ 请假外出事由：__； 外出去向：__ 外出时间：月日分 预计回院时间：日分

可联系电话：__

实际回院时间：__年__月__日__时__分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。__本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101__，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 值班医师：__ 护士签名：__ 时间：年月日

住院病人请假条5

医院名称： 盘县圣光医院

患者姓名： 病区： 床号： 请假事由： 请假时间： 年 月 日 时 分

拟归院时间： 月 日 时 分 1.外出时间不做违法乱纪之事。

2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。

3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。

4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。

5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。

6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。 7.凡病情危重患者一律不得请假。

以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字： 有效联系电话： 归院时间（归院后填写）： 月 日 时 分 准假医师签字： 住院病人外出管理制度

1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。

2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。 3.外出之前护士将需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。

4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。

5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。

6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。 7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。 8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。

盘县圣光医院 20x年10月10日

住院病人请假条6

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。

请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生： 时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）

住院病人请假条7

尊敬的医师： 您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，

被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。 特此申请。 患者本人：__

时间：__年__月__日__时

住院病人请假条8

住院部：

患者 (住 床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为： 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。 此致 敬礼 请假人：

年 月 日

住院病人请假条9

医生给患者的请假条 ______(单位领导)： 患者姓名___性别__年龄__因

___________________________(患病症状)于__年_月_日来本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱

______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。请批准!主治医生：___医院20_年_月_日

住院病人请假条10

______医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。 值班医生： 值班护士：

请假人：年月

住院病人请假条11

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 20__年__月__日到 月 日共10个工作日，请予以批准。 特此申请 申请人： 20__年__月__日

附：准生证 （复印件） 所属部门意见： 人事部门意见： 领导意见：

住院病人请假条12

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾

病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的`，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院病人请假条13

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：20__年__月__日点分至 20__年__月__日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：

00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。 请假人： 与患者关系： 联系电话： 20__年__月__日 武汉方泰医院住院病人

住院病人请假条14

医师： 您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。 特此申请.

患者本人（签名+指模）：____x 电话：____ 同意医生：____

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）

住院病人请假条15

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 年 月 日到 月 日共10个工作日，请予以批准。 特此申请 申请人： 年 月 日

附：准生证 （复印件） 所属部门意见： 人事部门意见： 领导意见：