医院病案管理中存在的问题与改善措施

摘要：医院作为满足人类医疗需求、提供医疗服务的专业机构，在为社会发展方面做出了非常大的贡献。随着我国医疗领域的迅速发展，医院逐渐意识到病案管理工作的重要性。为更好的服务人民，针对目前我国病例管理工作中存在的问题进行分析，同时提出解决方案，希望对其他同行业工作人员有一定的帮助。

关键词：病案管理；存在的问题；改善措施

医院是指按照国家相关法律和行业规范，为患者进行必要的医学检查、治疗、护理、接诊、康复、救治运输等服务，以救死扶伤为主要目的社会机构。病案是由医院保存的病人的就诊病历，是医生对患者诊治过程发生、发展、诊断、治疗等过程的记录。病案管理是指对由医院病案室专业工作人员，按照医院的规章制度对患者病历进行收集、整理、标号、归档等一系列工作。确保患者在医保报销或发生医患纠纷时能够提供最原始的患者就诊记录。做好病案管理工作，对于医疗、预防、教学、科研等具有重要的价值。 一、我国医院病案管理工作现状 1.病案书写记录不完整

病案是患者在医院就诊期间所有医疗活动的详细记录，不仅仅为患者提供医疗诊断保证，还能够为医学科研提供完整的医疗数据。在病案组成内容包含：病案首页、出入院记录、病程记录、会诊记录、手术单、各项理化检查、护理记录等。这些内容都应该由医护人员按要求及时书写，但是由于医护人员平时工作繁忙，各种琐碎事务缠身，对患者病案书难免写出现漏写，错字，生命体征记录复制、粘贴现象，形式化严重[1]，更有甚者把患者姓名、出生日期等基本信息都会填错。这种情况下给患者带来不便的同时，在发生医疗纠纷时也会对双方造成不好的影响。 2.相关法律法规不健全

由于我国发展电子病历时间较晚，虽然在前些年出台了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》与《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》两部法规，但是还不够完善，尤其在电子签名方面和电子病历证据效力方面都有很大缺陷。这种情况下病案也就出现了很多安全隐患，它使得在产生医疗纠纷时病案系统不能很好的保障医疗工作人员的利益[2]。

3.病案管理工作人员专业素质偏低

由于医院对于病案管理工作重视程度不够，我国目前缺乏相关方面立法，在加上多数医院病案管理制度并不完善，专业技术人员素质参差不齐，在日常工作中缺乏一线临床工作人员，在沟通方面能力有铁陷，造成在工作中出现疑问不能有效沟通解决问题，医学术语不能准确应用，编码不能有效怏速落实，造成协作精神和服务精神的集合[3]。它是保证高效率工作，按时完成共同任务目标最关键的因素。上述这些问题都直接影响着病案管理工作的顺利开展。

二、提升医院病案管理工作质量的改善措施 1.创新病案管理工作，提高病历质量

医院各科室管理人员应该加强对于病案书写工作的重视和及时有效性，科主任及护士长等科室负责人员应该定期进行病案书写工作的检查，然后加强对于《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规教育与宣传。让医护工作人员了解到正确规范书写病案工作的重要性，确保病案管理工作任何一个环节都尽可能的保质保量的完成[4]。另外，在日常病案管理工作中，善于发现工作流程的不足，坚持不断的改革和更新工作流程，使内容上不要停留在以往传统的工作流程上，并与其他医院相互学习借鉴，把高效率的工作方式运用到实际工作中。在工作思想观念上，要采取科学合理的教育方法，不断更新工作人员观念，使工作人员提升工作效率，端正工作态度，全身心的投入到工作中。提高整体工作效率。 2.建立完善病案管理相关制度

由于我国病案管理工作发展较晚，国家相关部门建立法律法规并不完善。所以，医院在倡导国家相关部门完善病案管理工作法律法规的同时，也要结合医院自身情况来健全院内相关工作制度，强化病案管理工作的监督力度。首先，院内领导要定期查看病案管理工作开展情况，科室负责人员也要根据医院制度合理分工、梳理工作流程，避免低效率的工作，要向着“事有人管，人知道做”的工作目标迈进。其次，为确保工作人员能够保质保量的完成工作内容，要完善科室内部绩效制度，让工作人员能够提升积极性，让工作人员意识到自身工作程度的好与坏是同医院发展捆绑在一起的。最后，科室负责人在每天参与并按管理工作的同时，还要面临处理各种突发事件和医院内部会议，这些都影响了病案管理工作的顺利开展，所以，加强对工作时间管理，有计划的开展工作，明确每天工作目标，使得工作更加有序，提升工作效率[5]。

3.提高病案管理工作人员专业素质

目前我国高校开设病案管理专业较少，病案管理工作专业人才空缺，我国目前病案管理工作人员只是由医院内其他相关专业转行而来，缺乏专业知识与技能。随着病案数量的不断增高，病案管理工作人员数量不足，这种情况使得病案管理工作无法做到精细化，为病案管理工作埋下隐患。因此，医院相关部门应该积极与病案室沟通，根据医院相关制度增加病案室工作人员数量，应该建立完善的员工培训制度，定期组织工作人员进行相关技术的培训，和法律法规的培训。科室负责人要起到监督作用，定期进行理论知识和法律法规方面的考核。还应该组织员工对一些工作中遇到的困难进行探讨，商讨出一套切实可行的办法，这样不但能解决工作中的问题，还能够增加团队凝聚力，让工作人员在融洽的环境中工作，提升工作人员积极性。 总结

综上所述，病案管理工作的良好发展对于医院建设有着巨大的影响。按在病案管理工作过程中，如果工作不到位，就位医疗纠纷埋下隐患。所以应该增加医院对于病例管理工作的重视程度，这样既可以降低医疗纠纷发生，保护医护人员的合法权益，又能够促进医疗事业的发展，推动我国医疗事业健康发展。

参考文献：

[1]秦莉.探讨精细化管理理论在医院病案室病案管理中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（91）：205-206.

[2]安高娃.精细化管理在病案室病案管理中的应用效果[J].当代医学，2019，25（30）：119-120.

[3]梁一霞.病案管理易发医疗纠纷的环节与预防措施探讨[J].心血管外科杂志（电子版），2019，8（04）：59-60.

[4]陆白洁，李利.科学进行病案室的管理研究[J].心血管外科杂志（电子版），2019，8（04）：241-242.

[5]禹夏.医院病案管理中存在的问题与改善措施[J].办公室业务，2019（09）：190.