黔南州领导干部遍访贫困户访谈问卷

市（州）： 县： 乡镇： 村： 组：

访问者姓名： 访问者单位： 访问者职务： 访问者联系电话： 访问者区域： 是否驻村干部：□是 □否

被访户主姓名： 被访问者姓名： 被访问者性别：□男被访问者年龄： 被访问者民族： 被访问者身份证号： 访谈日期： 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1、您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2、您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。

□（1）未上学： □1人 □2人及以上 □（2）小学： □1人 □2人及以上

□女 □（3）初中： □1人 □2人及以上 □（4）高中： □1人 □2人及以上 □（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是 5、您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 6、您家有几人在外打工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 （二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩 （2）有林地 亩

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元□25000-15000元□15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选） （1）产业发展

□种植（粮食、经济作物有、蔬菜、园林水果、茶叶等） □养殖（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等） □渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） （2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点： ） （3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等） □个体劳动者（如开报停、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、 清洁工、洗衣工、搬运工等） （4）其他

□转移性财产（社会救助及优抚补助、国家惠农政策、政策性奖励等）

□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等） □其他（请注明： ） 10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产 □够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 （三）家庭基础设施情况

14、您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15、您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元一下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上 16、您家住房的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路 17、您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥房 □危房 □其他 18、您家用什么燃料做饭？（可多选） □煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他 （四）家庭成员社会保障情况 19、您家是否享受农村低保？

□没有享受 □享受了（□1人 □2人 □3人及以上） □全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 （五）享受惠农政策情况

22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金能繁母猪补贴□扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

□农机补贴□退耕还林 □培训 23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、□县城规划区就业 □自主创业 □其他 二、致贫原因

24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）

□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他 三、帮扶需求

25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？ （1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设 （2）其他需求

□转移就业 就业方式：□城镇化 □工业化 □农业产业化（ □山地高效农业 □农业产业园区 □参加合作社 □企业务工《单选》） □建筑建材业 □交通运输业

□小额贴息贷款 资金需求：□5000元以下 □500-10000元 □10000-30000元 □30000-50000元 □50000元以上

□子女

□大病医疗保障救助政策（指标4选择一种病方可选择此项） □其他

四、本户基本图片资料 五、本村地理位置 经度：

纬度：

海拔（m）：