医院医疗质量控制方案

2023-04-05 来源：易榕旅网

***人民医院医疗质量控制方案

一、总则

第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。由医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照二级甲等医院评审达标四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。

第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。二、计划与措施第八条工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，听取质控办、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。。 2、医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生

法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

（三）建立健全考核体系。第九条主要措施

（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每季度一次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。 2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任(副主任)医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有

关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。第十条质控内容及方法（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。 2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（二）医疗质量控制办公室检查 1、日常监督检查。

质控办、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每个职能部门每周至少查1次，每月至少4次。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、“三级办”统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。 2、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科及质控科及各科室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

3 、门诊质量检查：质控科及门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。三、评价与反馈第十条效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。第十二条信息反馈

环节质量及终末质量检查结果质控科通过“南宫市人民医院质量控制信息反馈表”反馈给各科室。

***人民医院

二O一二年二月五日

附件2 （临床科室检查用表2）

2、住院病历质量评分表

科室 2012年月日

患者姓名性年住院病历号床号主诊医师百分制评分病历级别扣分原因别龄

抽查病历分数：甲级病历数：丙级病历数：检查组长：检查专家：检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历书写质量评估》评审打分。

2、单项否决判定为丙级病历的，不再对该病历评分，按0分计。3、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。

附件3 （临床科室检查用表3）注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。三份平均分为科室得分。

3、处方质量评价表

是否合格处方扣分原因科室： 2012 年月日

患者姓名性别年龄处方日期医师 11

抽查处方总数：合格处方数：合格率： %

检查组长：检查专家：

附件4 （临床科室检查用表4）检查方法：每次抽取2日所开处方，25--30张，用《处方书写质量基本标准》（标准3）评审打分。

4、医疗质量每月检查“质量管理”评分表

科室： 2012年月检查项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩 13

临床科室必须有1.科主任周志 2.科会记录3.业务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死亡20 病例讨论登记 6.抢救登记；医技科室必须有1、 2、3、4。缺1个本子或记录空白，扣4-5分。质管量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记15 记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾管录小结，少1次扣1分。差错、事故无故不登记扣2分；无处理、无整改5 理 55 措施扣3分。疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记15 录不及时，不完整每个本子扣2-3分。 14

人员不落实，职责不明确扣5分； 5 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少质于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，控未落实整改扣分3分，扣完为止。小组 15 10 检查组长：检查人员：

附件5 （临床、医技科室检查同用表5）

5、医疗质量每月检查“业务学习与科研”评分表

科室： 2012 年月检查项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因 16

科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，（2分）每周落实情况。缺一次扣 1 分随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣 5分，记录少扣1-4分。查：1、科研立项、计划、运行情况记录； 2、论文发表情况。无科研项目扣4分，无论文扣6分 10 10 10 业务学习科研 30 17

检查组长：检查人员：

附件6 （临床科室检查用表6） 6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表

科室 2012年月

检查项目检查要点分值 10 扣分及扣分原因得分 1、值班、2、有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5分）；交班记录质量（5分）交交接班制度接班双方签字（5分），危重病人是否床头交接（5分） 3、三级查房制度是否做到科主任每周至少查房2次（3分），责任主治医师每日至少查房1次（3分），主治医48小时内查房（3分）住院医师每日查房至少2次（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3分），须有高职人员查房（2分），上级医师查房记录有签字（3分）。急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小时内完成（2分）；门诊24、会诊制度次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊（2分）；请外院会诊履行申请手续（2分）。 20 10 住院24小时内完成书面告知程序（1分）；危重病例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方5、知情同意式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行告管理制度知程序（5分）；告知要认真、详细、耐心，重要内容不遗漏（5分）；常规放、化疗须告知（1分），患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（2分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4分）。 20 19

6、查对制度医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，无差错发生。漏查对1次扣1分，发生差错1次扣3分，发生事故1次扣10分。 7分级护理制度 8、首诊负责制护理级别与病情是否相符（3分），。级别与标记一致（2分），执行到位（5分）。不推诿病人（4分），诊疗抢救及时，病员生命体征平稳后再转入相应科室（4分），转科、转院需护送者派医护护送（2分）。重大、疑难病例必须进行术前讨论（3分）讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（3分）按规定上报审批（2分）履行告及相应手续认真（2分）。 10 10 10 9、术前讨论制度 10、重大手术管理制度 6 4 11、新业务、须先充分论证讨论（2分）新技术准入制度 12、危重病人抢救制度有可能存在的风险及应急抢救预案（３分）履行上报审批手续（5分）。无推诿、延迟抢救（2分）服从抢救主持人指挥（１分）执行口头医嘱要复诵（１分）器械能应急使用（２分）， 10 10 20

抢救结束6小时内完成记录（２分）；及时向家属告知病情及预后（２分）。 13、疑难危重病例讨论制度危重病人和入院三天未确诊，及时组织科内讨论（４分）入院两周末确诊和需多科室参予的危重病人，及时申请院内讨论（３分）讨论和记录认真（３分）。一周内完成讨论；意外死亡24小时内讨论；尸检病例，病理报告2周内讨论。发现１例未做到扣５分。 10 10 14、死亡病例讨论制度 15、临床用血审核制度输血适应症（２分）输血申请单须经主治医核准签字（2分）一次输血2000毫升，经科主任签字报医教部批准（1.5分）危重抢救急用血报医教部或总值班审批（1.5分）决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（1.5分）输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（1.5分）发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范机制。 10 16、医疗事故追究制度检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。2、以下所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。

7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表

科室：应试人： 2012年月日技术操作名称项目技术基础理论和基本知识试题评分标准准备工作程序规范、熟练 10分得分扣分原因 22

操作 60分操作步骤正确 10分操作技术正确、熟练 30分后期处理正确 10分回答问题 40分针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4小题，每题分值10分共合计检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考

两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试分别医师评分。

考核组组长：考核员：

附件8 (临床科室检查用表8)

8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表

科室： 2012年月日序号得分患者姓名检查要求及分值分配每科所抽3份病历质量扣分原因及扣分性别年龄床号评审后，对每份病例的诊疗质量进行综合评价。要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。辅助检查合理（30分）；１住院号 24

性别年龄床号遗漏重要病史10分，遗漏主要体征扣10分，漏重要辅助检查扣10分；诊断、鉴别诊断依据充分（35分），诊断错误扣35分，重要漏诊扣20份，一般漏诊扣5-10分，诊断依据不充分扣２住院号性别年龄床号 10-15分；治疗方案安全有效（35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造成不应有身体损害每例扣35分。百分制评分合计平均每份病历得分３住院号抽查病例数合计

检查组长：评审专家：

④手术室医院感染管理质量标准及评分表（分表4）

200 年月日

考核内容及评分方法布局合理，运行不逆流，各区标识明确。（一项不合格扣１分）房屋布局及标识 10分有专用拖把及冲洗池，各区拖把标识清楚，分池洗放。（一项不合格扣１分）病检标本标志清楚，固定放置，当日标本当日送。有交接手续，无丢失（一项不合格扣１分）职业人员安全防护分得值分 3 3 4 2 扣分原因备注工作人员外出换衣服、鞋子。（一项不合格扣１分） 2分室内器械、设备（器械车、器械托盘、输液架、挂钟、干湿温度计等）安全洁净。（一项不合格扣１分）有菌、无菌物品分开放置、符合要求。（一项不合格扣１分）器械包大小规范、包外有消毒日期、名称卡、有3M指示胶带、打包人代码、姓名，包中心有灭菌指示卡。（一项不合格扣１分）对感染与特殊感染术后用物有消毒措施。（一项不合格扣１分）每月对各种灭菌项目进行监测。（一项不合格扣１分）走廊、室内每日紫外线消毒，月有细菌培养细菌菌落数应少于200（fu/m3）。（一项不合格扣１分）无菌持物钳（镊）一律使用灭菌后干罐，每台手术一套，每4小时更换一次，一罐一钳（镊）。（一项不合格扣１分） 3 2 3 2 2 3 3 感染控制环节管理 75分 28

接送病人使用对接车，如用单车，入口处应设去污染装置。（一项不合格扣１分） 2 考核内容及评分方法感染控制环节管理 75分备用刀片、剪刀等器具，采用小包装压力蒸汽灭菌。（一项不合格扣１分）洗手刷，擦手毛巾一用一灭菌。（一项不合格扣１分）隔离病人术后进行终末消毒处理，有标识。（一项不合格扣１分）使用中的化学消毒剂每月监测一次20%，戊二醛每周更换一次，结果符合标准。（一项不合格扣１分）空气、物表工作人员手应每月监测一次，符合要求。（一项不合格扣１分）无菌包清洗、消毒一用一洗。（一项不合格扣１分）室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，设器械卡。按时间顺序先后使用。（一项不合格扣１分）丝线、刀片、剪刀，缝针高压灭菌（一次性可免）（一项不合格扣１分）器械光洁不锈,关节灵活,性能良好,锐利器械有防护。（一项不合格扣１分）有专人管理，严格执行无菌技术操作。（一项不合格扣１分）无菌物品应有包装者代号，及灭菌日期。（一项不合格扣１分）各种容器及包布清洁，无破损、干燥（一项不合格扣１分）无菌物品定位放置，专柜储存，保清洁。（一项不合格扣１分）无菌物品先启远期，后用近期（采用失效日期、近期先用、远期后用）。干燥条件下，有效期以一周为宜（5.1—10.1为一周，10.1—5.1为两同）。分得值分 2 2 2 4 扣分原因备注 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 29

一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收处理（一项不合格扣１分）传染性污染敷料就地消毒后方可送洗。（一项不合格扣１分）污物及时处理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一项不合格扣１分） 3 3 3 考核内容及评分方法分得值分扣分原因备注专人负责挑选器械，有卡片，熟练、准确，贵重器械加锁，有使用登记。（一项不合格扣１分）规章制度及记录 13分各类手术切口感染有统计、分析，无菌手术感染率符合标准。查记录（一项不合格扣１分） 5 3 30

室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，设器械卡。按时间顺序先后使用。（一项不合格扣１分）总分值 100 5 检查组长：检查人员：

⑤口腔科医院感染管理质量检查标准及评分表（分表5）

200 年月日

考核内容及评分方法分得值分扣分原因备注 31

管理制度及基本要求 1、必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入质量管理 2、实行所有病人标准预防的隔离原则 3、入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒,一灭菌原则灭菌”的要求。 4、口腔手术室、消毒室、诊疗室、镶复室、拍片室等应分别制订医院感染管理制度、控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保养制度，医疗废物处理制度。 5、做好诊疗或手术登记工作，登记内容应当包括：就诊病人姓名、使用手机或手术器械的编号、灭菌时间及操作人员姓名或代码等。 6、从事口腔诊疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。医务人员应每两年检查一次身体，3---5年加强一次乙肝疫苗。一项没有扣2分 12 建设布局及设施配备 1、手机、车针等器械数量应与诊疗数相适应。 2、口腔诊疗区域或口腔器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理。 3、设器械清洗室和消毒室。配备清洗池、清洗用具，（专科医院及三级医院应配备）超声波清洗机、酶清洗机，防护设备：防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙。无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识。一项没有扣4分 14

考核内容及评分方法分得值分扣分原因备注 32

消毒原则 1、严格执行无菌技术操作 2、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用2%戊二醛灭菌剂，必须每周进行有效浓度的测定，两周必须更换。使用前必须用无菌水充分冲洗。 3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手术、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 6、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 7、从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 8、使用的消毒剂必须有卫生颁发的“卫生许可批件”，在有效期内使用，并严格检查测浓度。 9、使用的消毒器械必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”和省食品监督管得局颁发的“医疗器械注册证”。必须应按附件适用范围方法等。 10、消毒灭菌后的医疗用品必须保证干燥，封闭保存。在保存过程中一旦再污染应再次进行消毒或灭菌。 10、物品名称：灭菌日期，失效期操作人签名，开封时间，24小时更换。一项不合格扣2分。 20 考核内容及评分方法

分得值分扣分原因备注

无菌操作 1、对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。 2、戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并进行洗手或手消毒。 3、诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。 4、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。 5、口腔门诊患者，在检查治疗前先用1%过氧化氢或500mg/L洗必泰漱口，减少口腔内微生物数量。一项不合格扣2分。 10 34

口腔器材的清洗、消毒灭菌 1、口腔诊器械使用手清洗要点：加酶清洗（可选）流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）超声清洗（结构复杂、缝隙多的器械可选）擦干或烘干 2、每次清洗后应对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 3、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌，或采用环氧乙烷、等离子体等其他方法。 4、采用快速卡式压力蒸汽灭菌器的灭菌器械，可不封袋包装，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期限不得超过4小时。 5、对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。 6、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒、灭菌日期。一项不合格扣4分。 20

考核内容及评分方法分得值分扣分原因备注 35

一般诊疗用品的消毒诊疗环境的消毒 1、触未破损皮肤的器具用后应以清洁剂与水清洁。若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效250mg/L～500mg/L3的消毒剂浸泡30min后再清洗擦干，干燥保存备用；不能浸泡的器具可在清洁的基础上用75%乙醇擦试消毒。 2、接触未破损黏膜的器具用后应先清洗去污，擦干。耐高温的器具可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用；不耐高温的器具可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min或过氧乙酸1000mg/L浸泡10min～30min后，清水冲净，擦干，干燥保存备用。 3、过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具可在清洁的基础上消毒灭菌。耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，在耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲净，晾干、干燥封闭保存备用。也可采用洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。 4、分枝杆菌、炭疽菌、气性疽性杆菌、HBV、HIV等经血传播病原体污染器具应消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，清水冲净，擦干，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后再次浸泡在含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～60min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。也可直接放置在洗净灭菌装置内洗净灭菌依次完成。一项不合格扣2分。 7 1、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面用时进行清洁、消毒处理。（1）治疗区操作台：每个病人诊疗后用0.2%过氧乙酸或5000mg/L含水量氯消毒剂擦拭工作台面、灯柄。（2）诊疗室地面：用0.2%过氧乙酸或5000mg/L含氯消毒剂拖擦。（3）空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化；要求空气中的细菌总数≤500cfu/m3。在有人情况下可采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒顺进行消毒；无人情况下可采用臭氧消毒、紫外线消毒；也可采用喷雾消毒；不宜用甲醛空气消毒。有消毒记录。 2、每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面，椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。一项不合格扣4分。 7 36

考核内容及评分方法分得值分扣分原因备注 37

1、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。 2、采用包装方式或裸露方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测，合格后方可投入使用。 3、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。（1）浓度监测：对于含氯消毒剂、过氧乙酸等到易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。（2）微生物污染监测：使用中的消毒剂每季监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。一项不合格扣3.5分。 10 监测按《规定》要求进行各项消毒灭菌效果监测。 38

总分值 100 检查组长：检查人员：

⑦检验科（输血科）医院感染管理检查评分标准（分表7）

200 年月日

考核内容及评分方法建筑布局及设建筑布局合理，工作场所，人、物流向合理，室内布局合理施10分工作间内有消毒设施，有储血冰箱（冰柜）消毒间有灭菌锅，洗手池感染控制管理 65 血站送来的血液必须检查包装：采血机构使用有批准文号的采血器，献血姓名、血型、品种、采血日期、有效期、采血机构名称及许可证明。必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法〈试行〉》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作分得值分 4 3 3 3 4 扣分原因备注各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在11类环4 境中进行，血浆置换术应在11类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂3 处理。检查血袋密封状况良好，血液是否有变质和细菌等污染情况。 4 从血站取回血液必须符合贮存条件要求，新鲜冰冻血浆，贮存温度在-20℃以下，贮存温度在2---4℃，冰冻的红细胞冷沉淀血小板，需要及时与血站联系。工作中一旦发生体表污染或锐器刺伤、应及时处理。 39

3 2

与临床科室一起对临床用血进行检查，不得将不符合国家规定的血液用于临床。积极推广成份输血，制定合理的用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费与滥用血液。根据医院规模床位，平均每日用血量，严格掌握输血指征，定期向血站提出用血计划，同时做好输血记录，减少不必要的输血。 3 3 4

考核内容及评分方法感染控制管理 66分结束操作后应及时洗手，毛巾专用、每天消毒。交叉配血各种器具应一用一消毒一次性采血器材用后必须集中由医疗废物处理中心销毁，不得重复使用。输血袋必须高压灭菌后销毁贮血冰箱要专用，定期清洁，防止污染。血液在保存期内不得开启封口或针剂血袋，遇特殊情况需用针头吸出血液做标本时，必须严格无菌操作并在穿刺后立即输用。严格查对制度，血液已由冰箱取出发出，即不得退还。定期检查冰箱温度并记录。定期进行空气物表工作人员手进行监测，检查消毒与灭菌效果和紫外线灯强度建立严格的污物分类入袋（筒）处理制度，生活垃圾与医疗垃圾分开传染性废物高压灭菌后再处理，针头等锐器放入锐器盒内。检查报告单应消毒后发放。工作人员定期检查乙型肝炎、丙型肝炎病毒抗原抗体，对乙型肝炎丙型肝炎者应隔离治疗。分得值分 4 4 4 4 扣分原因备注 4 4 4 4 4 40

工作工作人员在工作期间必须着工作服，在工作室内不得抽烟，吃食，3 人员喝饮料。防护工作人员操作前后必须洗手，采血时或配血时戴手套、穿无菌衣、4 11 戴帽子、口罩、防护用品一旦污染应立即更换。离开工作间前均应洗手，每操作一人后用消毒水泡手或速干型手部消毒剂。考核内容及评分方法有经输血传播疾病及输血反映的登记报告制度管理制度及记录 11分做好经输血传播疾病的监测，并有监测记录，发现流行或暴发流行及时调查处理。分值得分 3 扣分原因备注 3 41

制定控制输血感染的方案与管理制度严格执行消毒隔离制度医务人做好合理用血培训、教育工作员培训 3分总分值 2 3 3 100 检查组长：检查人员：

⑧ 院感考核评分汇总表

科室外一科外二科外三科外四科五官科妇产科肿瘤科脑一科脑二科脑三科脑五科脑六科脑七科脑八科脑十科干部病科呼吸内科血液内分泌科儿科心脏一科心脏二科 NICU CCU 急诊科精神心理科消毒供应中心手术室腔镜室口腔科垃圾站

分值扣分 43

得分备注检验科（输血科）

附件11 （医技科室检查用表） 11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

（200 年季度）

科室： 200 年月日

检查项目检查内容分值查本专业科室应有的工作制度，无制度扣20分随机提问2-3名工作人员对制度熟悉情况，1人次回答不了扣10分扣分原因及扣分得分 100 本专业工作制度抽查3个制度贯彻落实情况，一个制度不落实扣20分 44

现场查看设备维修、保养是否良好（30分） 15完好使用率100%（40分） 0 设备管理与维修一台设备不能应急使用扣20分，大型设备专人保管（20分）大中型设备有运行、保养、检修、维护档案（30分）有运行成本分析（15分）安全管理落实（15分）检查组长：检查人员：

附件12 （医技科室检查用表） 12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表

（200 年季度）

科室： 200 年月日

检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分 45

值值班5分、交接班5分、上级医师指导20分（相对应临床的三级医师查房制度）、查对制度10分、新技术准入制度10分、知情同相关核心制度 15意制度20分，参加临床科室检查用表6的要0 求进行检查，对该科室专业特殊质量保证的医疗制度，按制度规定，查医务人员熟知度和落实情况，总分30分。查科室本专业技术操作规程，无规程扣30分；现场考核2个操作项目，要求操作程序规范、15操作熟练、准确60分，一个项目操作不规范扣15分，不熟练扣10分，不准确扣10分。技术操作规程 0 46

科室有工作项目质控措施（20分），质量措施落实效果好，达到质量指标要求（40分）检查组长：检查人员：

附件13 （医技科室检查用表） 13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

（200 年季度）

科室： 200 年月日

检查项目检查内容分值业务工作文书质 10 扣分原因及扣分得分 47

量查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全30分，缺一个记录文件或１种资料丢失扣10分，每项纪录及时、完整、规范（30分）,每发现１项问题扣3分；报告单书写质量好（40分），到临床科室抽查报告单20份，一份报告单不合格扣2分。 0 48

检查组长：检查人员：

附件14 （临床科室检查用表） 14、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）

（200 年季度） 200 年月日

加权得分检查得分加权得分检查得分 50

科室项目及分值加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分科室质量管理门诊病历质量住院病历质量核心制度执行 “三基”考核护理质量院感质量门诊处方质量业务学习情况诊疗质量

70 50 100 100 100 200 120 30 30 100 病案甲级率 100 合计负责人：统计人员：

附件15 （医技科室检查用表）

15、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）

（200 年季度） 200 年月日

科室项目及分值加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分加权得分检查得分质量管理业务学习、 70 30 科研 “三基” 100 考核业务文书

200 51

质量工作 100 制度设备管理150 与维修相关核心 150 制度技术操作 200 规程院感 100 管理护理 100 质量合计

负责人：统计人员：

附件16 （临床、医技科室检查用表） 16、中铁二十局中心医院医疗质量日常抽查用表

200 年月日医务人员检查人员被查科室检查部门检查发现的成绩或存在问题改进建议及奖罚意见和依据 53

改进情况

附件17

（检查标准1）

十、医疗质量检查标准

检查项目得分１、门诊病历检查标准

检查内容分值封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、单位或住址。缺1项扣1.5分。一般项目 5 就诊时间（年、月、日、时、分、科别） 2 就诊科室时间没有写或书写不全者扣2分。主诉 8 简明扼要重点突出，发病时间明确。主要症状或时间叙述不明确者扣8分病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果、食欲睡眠如何，不全者每项扣10分。扣完为止。既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣10分。一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查、缺一项扣5分现病史 30 既往史 20 查体 20 诊断术语不规范或无诊断扣5分。诊断或初步诊断 5 无处理或处理不符合治疗原则扣5分处理 5 医师签全名 5 可辨认全名。模糊不清扣2.5分，无签名扣5 分。合计

100 55

注：80分以上为合格。

附件18 （检查标准2）

２、住院病历（病案）质量评价表

基本要求缺陷内容医疗信息未填写（空白）传染病漏报缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写扣分标准丙级丙级 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 扣分医院：科室：住院号：病历书写者：得分：

项目分值 57

病案首页（10）准确填写各项，不能空项。出院诊断填写有缺陷出院情况栏未填写或有缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写手术操作名称栏填写有缺陷有病理报告而病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误除单列项目以外的某项未填写或有缺陷 0.5/项 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项

项目分值基本要求缺陷内容缺入院记录或由实习医师代写(含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录) 扣分标准丙级扣分 58

入院记录（20） 1、 24小时内由住院医师完成； 24小时内未完成入院记录 2、一般项目齐全；未按规定书写再次或多次入院记录丙级 1 0.2/项 3 1 5 2 1 2 2 1 1 2/项 3、主诉为症状+（部位）+时间，一般项目填写不全能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演缺主诉主诉描述有缺陷缺现病史变、诊疗过程，能重点突出、主诉与现病史不符合层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；现病史：发病诱因描述不清主要疾病发展变化过程描述不清 5、既往史、个人史、月经生育史、缺与本次住院有关的重要阴性症状家庭史齐全； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；诊治情况记述不清症状描述不全缺既往史/个人史/家庭史 59

7、有专科或重点检查。三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史缺体格检查查体遗漏主要阳性体征缺有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷 1/项 1 5 3 1 1 1

项目分值基本要求表格病历体格检查记录有漏项需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）缺陷内容扣分标准 0.2/项 3 0.5/项 2 扣分 60

首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。辅助检查抄写有缺陷缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 8小时内未完成首程缺某一部分某一部分有缺陷病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反映病缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）未按规定书写并签名未记录重要的病情变化未记录重要的治疗措施缺病情分析及处理意见 0.5/处丙级 1 3 丙级丙级 2/部分 1/部分丙级 1/次 2/次 2/次 2/次 61

情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理缺更改重要医嘱的理由缺对检查结果分析及处理意见缺特殊检查（治疗）的情况缺抢救记录未在6小时内补记抢救记录 2/次 2/次 2/次丙级丙级

项目分值基本要求措施。记录向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录未在24小时内完成交（接）班记录内容有缺陷扣分标准 1/部分丙级丙级丙级丙级 1/处扣分 62

缺转出（入）记录转出（入）记录有缺陷转出（入）记录未在24小时内完成缺月小结月小结有缺陷缺支诊记录单会诊记录单有缺陷病程未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷出院前一天无病程缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷丙级 1/处 2/次 3/次 2 2/次 1/处 1 5 2 1 丙级 1 63

上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依缺主治医师48小时内首次查房记录上级医师首次查房记录有缺陷危重病人缺高职人员查房记录丙级 1/次丙级

项目分值基本要求据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。 2 疑难病例缺高职人员查房记录住院2周以上缺高职人员查房记录日常查房记录未按照规定时限完成书写缺上级医师同意出院记录缺陷内容扣分标准丙级丙级 2/次扣分 64

择期手术无术前小结丙级丙级丙级 2 丙级丙级 1/项丙级 2/处丙级丙级 3 1 手术：术前要有手术者、麻醉中等以上手术无术前讨论师查看病人的记录；术前一天开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认病程记录；术前小结；中等以术前无第一手术者看病人的记录上的手术要有术前讨论。手术缺术前麻醉师查看病人的记录记录应由术者于术后24小时缺麻醉记录单内完成，特殊情况下由第一助麻醉记录单有缺陷手书写时应有术者签名。缺手术记录术后：术后首次记录要及时完手术记录有明显缺陷成；术后需连续记录三天病程特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名记录，此三天内要有手术者或手术记录未在术后24小时内完成主治医师的查房记录。术后当天无病程术后病程有缺陷 65

术后未连记三天缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录

项目分值出院记录（10）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱基本要求缺出院（或死亡）记录出院（或死亡）记录24小时内未完成出院（或死亡）记录缺某一部分内容出院（或死亡）记录某一部分内容不全缺医师签名产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印辅助检查住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单超过48小时无血尿化验结果有医嘱无辅助检查报告单缺陷内容 1/天 2 扣分标准丙级丙级 2/部分 1/部分 2 丙级丙级 1 1/项扣分 66

（5）项、转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、HIV。病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单已输血病历中缺输血前相关检查结果报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1 1/项 1 1/项 1/处丙级丙级丙级 1 1/处 0.2/项 1 丙级基本要求及医嘱（5） 1、字迹清楚，无错别字、自造字，病历缺页或不完整不允许有任何涂改； 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定； 3、签名要能辩认； 4、医嘱内容应当准确、清楚，每病历有明显涂改摹仿他人或代替他人签名修改明显影响病历整洁修改处无日期或修改人签名字迹潦草难认三处以上项医嘱应当只包含一个内容，签名潦草不能辩认并注明下达时间，应当具体到分钟。病历眉栏填写不完整未用蓝黑墨水或碳素笔书写有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 67

项目分值基本要求缺陷内容仅有书写者印刷体姓名而无签字者排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版医嘱：有涂改缺时间缺医师签名有非医嘱内容有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名有创检查（治疗）缺医师签名有创检查（治疗）同意书缺项缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名扣分标准 2/处 3 1/处丙级 0.5/处 1/处 1/处丙级丙级 2/项丙级扣分 68

手术知情同意书缺项输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名知情同意书书写内容有缺陷使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患者签名2/项 2 丙级丙级 1/处丙级的同意书尸检记录无家属同意意见及签字缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字备注：1、标准中数字为扣分分值。总分100分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历，＜79分为丙级病历。

2、标准中（丙）标出条目为单项否决标准。

附件19 （检查标准3）

丙级丙级３、处方质量基本标准

医院：科室：患者姓名：门诊或住院号：处方书写者：处方开具时间：年月日

项目一般项目完整性正文内容书写正确性要求检查考核标准检查结果患者性名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、住院号、床号、日期、缺一项为不合格处方临床诊断、医师签名等要填写齐全 1、用蓝（黑）墨水笔书写，字迹清楚 2、处方内容不得涂脂抹粉改，必须修正者，应由医师附签 3、药品名称按新版药典为准，医师不得自行编制药品缩写名或用代号 4、药品剂量及使用数量一律用阿拉伯字数，并注明单位，剂型应加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等） 5、药品用法应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并注明每次剂量及每日用药次数不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方处方用药量符合规定 1、一般病人门诊处方3天量。慢性病人门诊不超过7天量 2、住院病人3天量，重危、急诊病人不得超过1天量 3、毒、麻、特殊精神药品或限制药不得超过2天量不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方 70

4、每张处方不得超过5种药品医师签名 1、无处方权的进修、实习医师的处方必须有上级医师签字 2、麻醉专用处方必须有具备麻醉处方权的医师签名不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方

附件20 （检查标准4）检查人：检查日期：年月

日

４、体检技能评分标准

医院：科室：医务人员姓名：时间：年月日

考核内容一、速度评分标准 40分钟内完成全面系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分钟扣5分分值 10 5 5 得分二、一般情况（如营养、P、BP、皮肤）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分三、头部、眼、耳、口腔、咽、颅部遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分 71

四、颈部：气管、甲状腺、颈部血管、浅淋巴结五、胸部：胸壁、胸廓、乳房、浅淋巴结、肺脏（望触叩听诊）心脏（望触扣听诊）六、腹部（望触叩听诊）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分 5 遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分 30 遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分 15 七、神经系统、主要的生理及病理反射八、四肢、脊柱、肛门、外生殖器九、体检结果（综合提问） 1、主要阳性体征综合分析能力 2、次要阳性体征综合分析能力 3、阳性体征临床意义及基础理论遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分主要阳性体征遗漏1项扣3分次要阳性体征遗漏1项扣2分实际阴性体征检为阳性结果扣2分回答3项问题每项有误或不足分别扣1—3分 5 5 20 72

十、保护性观念对患者缺乏应有的保护扣1—2分，动作粗鲁扣1—3分附件21 （检查标准5）检查人：检查日期：年月日

５、现场徒手心肺复苏操作评分标准

评分标准穿着整齐动作迅速单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：结论：考评者签名：考核内容 1、形象动作（3）分值 1 2 5 5 2 3 得分 2、判断意识（10）呼叫患者拍肩 3、求助（2）启动急救系统（3） 4、复苏体位（2） 5、松解领扣等（2）呼叫他人帮助或/和拨打急救电话患者平卧松解患者领扣、领带裤带 2 1 1 73

6、清理口腔异物（2）只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，如活动性义齿，（不常规用手清理气道） 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 7、开放气道（3） 8、判断呼吸（3）仰头举颏法听感觉看 9、人工呼吸（4）吹气速度吹气量吹气出气比（1：1）频率（10-12次/分） 74

附件22 （检查标准6）

６、抗生素合理应用检查标准

分检查内容值存在问题无应用指征扣10分指征不明确扣5分 10 分评分标准得诊断为细菌感染者、方可应用抗生素联合应用抗生素用确指征： 1、原病菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染 20 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4、需长期治疗、但病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病 5、由于药物的协同抗菌作用，联合用药可使毒性大的抗菌药物剂量减少

无指征扣20分指征不明确每项扣3分 6、具有协同相加抗菌作用的药物联合 7、3种及3种以上药物仅适用于个别情况：如结核病的治疗抗菌药物配伍的合理性 1、同类药物一般不配伍 2、杀菌药物与抑菌药物一般不配伍 3、毒性明显增强的一般不配伍 4、效价明显降低的一般不配伍 5、特殊情况：如红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用更换抗生素应有充分的依据 10 非手术科室预防性应用抗生素指征 1、预防一种或两种特定病原菌入侵体内发生的感染 2、预防在一定时间内发生的感染 3、原发疾病可以治愈或缓解者，可预防用药

配伍不合理、每项扣2分 10 更换无依据扣10分依据不充分扣5分无指征扣15分指征不确切每项扣3分 15 4、免疫缺陷患者，一旦出现感染征兆时，可给予经验治疗 5、不宜常规预防性应用抗菌药物。普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病及昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者手术科室预防性应用抗生素指征： 1、清洁手术： ⑴手术范围大、时间长、污染机会增加 ⑵手术涉及重要脏器、一旦发生感染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术 ⑶异物植入手术：如人工瓣膜植入、起搏器、人工关节置换 15 ⑷高龄或免疫缺陷等高危人群 2、清洁—污染手术上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖或经以上器官的手术。以及开放性骨折或创伤性手术 3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道、体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已超出手术野严重污染的手术特殊病理、生理状况患者应用原则及禁忌症 10 1、肾功能减退者

无指征扣15分指征不明确每项扣5分违背原则扣5分，禁忌症用药扣10分 2、肝功能能减退者 3、老年患者 4、新生儿患者 5、小儿患者 6、妊娠及哺乳期患者选用品种、计量、给药次数、给药途径、疗程的合理性 15 各级医师抗菌药物使用权限（医师、主治、科主任或高级职称） 10 选用不合理每项扣3分超越权限用药扣5分备注：每科查10份病历，每份病历按百分制评分，结果取平均值。

附件23 （检查标准7）７、辅助检查申请单质量考核标准

分值内容要求考评得分考核项目检查申请单前记 20分逐项填写一般项目，如患者姓名、性别、年龄等项目，每缺一项扣3分患者主要体征和病史描述 10分无患者主要体征描述扣5分 78

无患者主要病史描述扣5分临床诊断检查项目名称、目的、编号明10分无临床诊断扣10分无检查项目名称扣8分检查目的不明确扣8分编号未填写扣4分确，特殊要求内容要注明（如急诊、危重患者要注明“急”20分或“危”）送检物名称及标本采集日期申请医生签清晰可辨的全名，申请时间申请单书写整洁，字迹清晰；术语确切，语句简练，内容完整；不得涂改。检查报告单管理 5分无送检物名称扣3分无标本采集日期（年、月、日）扣2分医生签字潦草，难以辨认扣5分无申请时间（年、月、日）扣5分 10分字迹潦草，内容涂改；语句零乱，申请 15分单不整洁各扣3分检查报告单丢失扣5分 10分未按规范要求粘贴扣5分

界定“合格”“不合格”规定

附件24 （检查标准8）

８、辅助检查报告单质量考核评份标准

分值 20分内容要求考评得分考核项目检查报告单前记

逐项填写一般项目，如患者姓名、性别、科别、住院号、床号、检查号等和特殊标识或79

检查编号，每缺一项扣3分检查结果规范填写 20分按不同专业具体规范要求考核，检查意见条理清晰，诊断简明扼要，使用专业化术语，数据准确无误，每一项不符规范要求扣5分检查报告使用法定计量10分单位未用法定计量单位扣4分特殊项目用数字报告者，未附参考值范围扣3分登记、保管、发放制度健全 20分无登记、保管、发放制度每项扣4分无登记、发放记录（含借阅）每项扣5分医生签名潦草，难以辨认扣5分无报告日期（年月日）扣5分打印报告医生未手工签字扣5分检查医生签清晰可辨的全名，报告日期 10分报告单及其他资料整洁，字迹清晰，内容完10分整检查申请报告单管理规范（含光盘、打印片等10分资料）注：检查申请报告单保存两年时间

随意涂改，资料不整洁，内容不完整每项扣3 分未按月装订检查申请报告单各扣3分资料未定点存放或保存不善扣3分使用计算机未拷贝文件资料扣3分 80

附件25 （检查标准9）９、外科医师手术技能评分标准

医院：科室：医务人员姓名：时间：年月日

考核内容一、术前准备 1、手术人员未剪指甲扣1—2分 2、病历内各项准备有遗漏扣2—4分 3、未对病员作必要的清洁准备扣2—4分二、刷手、穿衣 1、刷手时间不够扣1—2分 2、刷手顺序有误扣1—2分 3、擦手巾使用有误扣1—2分 4、穿衣、戴手套方法不对扣2—4分三、消毒、铺巾 1、消毒范围有误扣2—4分 2、消毒顺序有误扣1—2分 3、未注意特殊部位扣1—2分 4、铺巾范围有误扣1—2分 5、铺巾方法错误扣2—4分 15 15 评分标准分值 10 得分 81

四、手术操作 1、器械使用方法不当扣2—4分 2、切开组织边缘不齐、深浅不一扣4—6分 3、止血钳使用不准确扣1—2分 4、钳夹组织过多扣2—4分 5、结扎手法不熟练扣1—2分 6、结扎不牢固扣2—4分 7、深部结扎不熟练扣1—2分 8、分离组织不准确扣1---2分 9、缝合材料选择有误扣1—2分 10、缝合操作不熟练扣1—2分 11、术中无菌观念差扣1—2分 12、与助手配合差扣1—2分 40 五、回答问题 1、适应症选择有误扣2—4分 2、有关的解剖及病理生理不清扣2—4分 3、对术中病员情况的掌握不清扣1—2分 4、术中、术后注意事项，并发症发现、处理有误扣2—4分检查人：检查日期：年月日

20 附件26 （检查标准10） 10、医务人员基本操作评分标准

医院：科室：医务人员姓名：时间：年月日

考核内容一、适应症禁忌症 1、遗漏一项扣2—4分 2、答错一项扣2—4分二、无菌观念 1、未洗手扣1—2分 2、打开辅料包方法错误扣1—2分 3、器械、敷料放置未区分有菌、无菌扣2—4分 4、中途加敷料有可能污染扣2—4分 5、未戴帽子、口罩扣5---10分 6、戴手套有污染扣1---2分 1、消毒范围错误扣2—4分 2、消毒顺序错误扣2—4分 3、器械使用方法错误扣2---4分 25 评分标准分值 10 得分 83

三、操作技术 4、敷料使用不当扣1---2分 5、操作不熟练扣2---4分 6、局部麻醉方法不当扣2---4分 7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣2---4分 8、操作方法不当扣4---8分 45 四、回答问题 1、有关解剖不熟悉扣2---4分 2、有关并发症预防、处理有误扣2---4分 3、常用消毒、灭菌方法有误扣2---4分 4、常用局麻剂量、浓度、毒副使用有误扣2---4分 20 检查人：检查日期：年月日

附件27 （检查标准11） 11、医务人员急诊处理能力评分标准

医院：科室：医务人员姓名：时间：年月日

考核内容一、急诊接诊二、急诊病历三、诊断与鉴别诊断四、急诊处理五、预测可能出现的紧急病症评分标准 1、急诊问诊不及时不准确扣2—6分。2、急诊分诊不准确扣2---4分 1、主诉有误扣2---4分 2、病史中的主要症状有误扣2---4分 3、查体的主要阳性体征不准确扣2---4分 4、合并症或并发症有误扣2分 1、主要诊断及主要并发症有误扣8分 2、次要诊断有遗漏扣4---8分 3、诊断顺序有误扣4分 1、医嘱的针对性、准确性有误扣4分 2、对病情的分析不准确扣4---8分 3、对并发症的处理有误扣4---8分 4、急诊检查针对性不强扣4分 5、紧急抢救措施不得力扣8---12分 1、休克若有误扣2---4分 2、昏迷若有误扣2---4分 3、心跳、呼吸停止若有误扣2---4分 4、其他危象若有误扣2---4分分值得分检查人：检查日期：年月日

附件28 （检查标准12）

12、心电监护仪操作评分标准

单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：结论：考评者签名：

考核内容 1、职业规范（5分） 2、用物及准备（12分） 3、病员准备（10分） 4、操作（45分）评分标准服装、鞋帽整洁；仪表大方，举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼亲切备齐用物（监护仪一台，电极片，电源线），必要时备导电膏将监护仪推至病床旁，接通电源核对，向病人解释，取得合作病人取平卧位，暴露前胸根据情况准备病员皮肤贴电极片位置正确正确连接监护导联调整心电图波形大小及滤波位根据病情设定报警范围记录分值 5 12 10 5 10 10 5 得分 86

5 5 5 5、操作后（20分）监护完毕，将监护电极导联线取下除去病人体表的电极片整理监护仪 4 8 8 附件29 （检查标准13） 6、熟悉程度（8分）操作10分钟内完成；动作轻巧，准确 8 13、电除颤操作评分标准

单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：结论：考评者签名：

考核内容评分标准分值得分 87

1、职业规范（6分）服装、鞋帽整洁洗手、戴口罩 3 3 4 4 4 5 4 3 10 4 4 6 4 2、用物及准备（8分）备齐用物将除颤仪至病床旁，接通电源 3、病员准备（13分）病人取去枕平卧位，暴露前胸开放气道（头后仰，放置咽管或气管插管）吸氧或辅助呼吸 4、操作（63分）开机正确连接心电监护的电极导联（电极片应尽量避开电机板除颤的部位）电极板涂抹导电膏（或用生理盐水湿纱布）遵医嘱选择同步或非同步除颤方法（此过程中应固定一人持续胸外按压）选择合适的电功率（非同步单相电除颤360j，双相200j）充电 88

放置正确的电极板部位（右锁骨中线第二肋下和心尖部）操作者及周围人避免接触床单位放电（电极板与皮肤密切接触，保证导电良好）观察除颤效果（如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤） 5、操作后（6分） 6、熟悉程度（4分）整理除颤仪；记录动作轻巧，准确 10 6 6 10 6 4 电除颤操作流程图

职业规范行为携用物至床旁，接通电源备齐用物核对、解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法、功率部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好观察除颤效果充电、放电除颤方法：同步或非同步功率：非同步单相电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤除颤完毕整理用物记录附件30 90

（检查标准14） 14、呼吸机操作评分标准

单位：科室：姓名：职称（职务）：日期：总分：结论：考评者签名：

考核内容１、职业规范（6分）着装、鞋帽整洁、洗手戴口罩 2、用物及准备（10分）备齐用物（呼吸机及呼吸机管道、蒸馏水、模拟肺、听诊器（必要时备地盘线、面罩、双头表）携用物至病床旁 3、病员准备（6分）核对，向清醒病人做解释，取得合作根据病情采取合适卧位 4、操作（70分）加蒸馏水或注射用水至水位线打开湿化器开关，调节湿化温度（32---38℃）或至绿区 3 3 4 6 评分标准分值 2 2 2 8 2 得分 91

正确安装呼吸机管道回路，前端接头接模拟肺连接氧气或双头表，接电源。开机、先开压缩机至压力达40kpa（或至绿区），如用双头表调节压力至0.4 kpa 10 12 开机自检，在机控模式下带模拟肺可遵医嘱使用治疗参数试机检查呼吸机运转情况及管道是否漏气再次检对无误后，去掉模拟肺，连接病人 18 6 4 5、操作后（6分） 6、熟悉程度（2分）附件31 （检查标准15）评估患者双肺呼吸音，观察呼吸及缺氧改善情况记录：使用开始时间、呼吸模式、各种参数动作轻巧，准确 10 6 2 15、手术分类标准及管理规范和手术分类为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关材料，制定本规范。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙级类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（三）丙级类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）丁级类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均依法取得执业医师资格。（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2的以上者。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手

术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。 3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 8、大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。五、各级医院手术范围

1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构，是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的经批准可开展部分甲类手术。

3、一级医院（乡镇卫生院）：是向一个社会提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高：一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。

4、一级医院（卫生院）以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调整，但需报请市级卫生行政主管部门批准。六、管理要求

1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市（区）卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，须经医院和主管局考核后裁定。

2、乡镇卫生院（一级医院）具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县（市、区）卫生局审核确定。

3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需逐级申报并经省卫生厅批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

4、超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时提供以下材料：（1）《医疗机构执业许可证》原件和复印件；（2）医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备=基础设施条件及日常技术质量考核情况；（3）近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；（4）开展新手术的可行性论证报告；（5）人员进修学习情况；（6）是否有上级指导医师；（7）其他需要提供的资料。

5、各县（市、区）卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面答复。各级

医疗机构开展执业范围内新的手术项目：一级医院要报县级卫生行政部门审批，二级乙等医院报设区市卫生局审批；二级甲等医院、三级医院须报经省卫生厅审批；凡开展省内首次应用于临床的新手术项目，按照临床应用技术准入管理办法规定执行。

6、各级医院未按本规执行的，一经查实，将追究单位领导、科室领导的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。

十一季度检查工作流程

1、季度质量检查医疗组工作流程

进入科室组长查“质量管理” （表四打分）科室资料抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份抽三份住院病历按标准（2）打分住院病完核心制度按表六打分抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5），到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分到医技科室抽3-5张辅助检查申请单，按标准（7）打分汇总资料交质控办（供检查组参考）

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2、季度质量检查医技组工作流程

进入科室查“质量管理” （表四打分）科室资料工作制度（建立、落实）按表十一现场考设备管理与维修（现场查看设备及查阅资料）按表十一评分核及查抽2名技术人员进行三基考核，按表七评分。操作参照相关标准，理论业务查阅检查登记薄内涵质量工作汇总资料交质控办

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（供检查组参考）

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