2000013283

前矢状入路直肠肛门成形术治疗婴幼儿无肛前庭瘘

曹慧

张宏伟

刘丰丽

马同胜

均采用前矢状入路直肠肛门成形术(ASA．

【摘要】目的探讨女婴无肛前庭瘘的手术治疗方法。方法

PR)，该术式保留瘘口末端的组织结构，在电刺激仪指导下，将直肠末端置于横纹肌复合体中心，肛门重建及会阴体重建。结果本组切口全部I期愈合，无直肠黏膜外翻，无肛门狭窄，肛门外观好。根据Kelly。临床评分均为优。结论前矢状入路直肠肛门成形术治疗女婴先天性无肛前庭瘘直视下辨认、解剖、重建肛门及会阴体，不需结肠造瘘，可I期完成手术，该术式损伤小，麻醉安全，操作简单，结果满意，是治疗无肛前庭瘘的一种较好的术式。

【关键词】

前矢状切口；肛门直肠；成形术；前庭瘘

访6个月，最长随访9年。患儿会阴外观正常，排便功能根据Kelly氏临床评分标准及王氏等肛门功能临床综合评分标准，本组患儿术后总评分除2例有间歇性便秘外，其余均为优，未发生尿失禁及尿潴留，无肛门狭窄及直肠黏膜脱垂。3讨论

先天性直肠肛门畸形是小儿最常见的消化道畸形之一，女性约95％合并瘘，目前手术方法很多，其目的在于建立一个有正常解剖的肛门。解决排便控制问题，提高患儿的生活质量。因手术效果直接影响患儿的排便功能和术后的生活质量，故愈来愈受到小儿外科医师的关注。

随着对肛门直肠畸形病理组织学研究的深入，发现不仅直肠盲袋周围内、外括约肌含有丰富的神经感受器，直肠盲袋壁内也含有丰富的神经末梢和内括约肌样结构，特别是有瘘的畸形在瘘口周围见肛管样结构，镜下可见覆有移行上皮、肛腺及齿状线结构HJ。因此无肛前庭瘘在手术时完整保留瘘口，可以最大限度的保存内括约肌及正常肛管，为获得最好的排便功能创造条件。

无肛前庭瘘治疗的理想术式应是在保证良好排便功能的前提下恢复正常会阴外观。后矢状人路肛门成形术治疗肛门直肠畸形被大家广泛应用．但是它需要切断和再缝合提肛肌复合体，以致于可能导致一些并发症。如果有痿往往高位切除瘘管的同时也切除了瘘管末端的肛门内括约和神经末梢感受器。前矢状入路直肠肛门成形术(ASAPR)弥补了上述术式的不足．能完整保留瘘管末端、瘘管远端的内括约肌齿状线结构及瘘管内的神经感受器和效应器。这样能使排便功能恢复快。另外手术在直视下进行不易损伤阴道．并且在直视和电刺激仪引导下准确的将游离的直肠末端置于横纹肌复合体中心，重建会阴体，这样就最大限度地保证了术后良好的排便功能。

本组患儿为婴幼儿。多因瘘口小排便费力、腹胀而早期就诊．但此年龄段仍为稀便为主．因此预防感染是保证手术成功的关键，入院后术前静脉滴注抗生索．甲硝唑保留灌肠，术后抗生素治疗5—7d，局部烤灯持续照射，保持切口干燥，防止尿液及大便污染切口，及时行肛门清洁护理．本组患儿切口均I期

DOI：10．3760／cma．j．i％n．1674-4756．2010．23．036作者单位：221006江苏省徐州市儿童医院外科通倌作者：张宏伟

先天性直肠肛门闭锁是小儿最常见的畸形之一，肛门闭锁合并瘘管者约占75％，男性约70％合并瘘管，女性约95％合并瘘管…。而无肛前庭瘘是女孩最常见的肛门直肠畸形旧J。对这种畸形以往多采用后切或骶会阴肛门成形术治疗，但不能保证瘘口及内括约肌的完整性，外观或排便功能不满意¨J。我院自1998年2月至2008年6月收治32例婴幼儿无肛前庭瘘均采用前矢状入路直肠肛门成形术，I期手术获得成功，疗效满意。现总结如下。l资料与方法

1．I一般资料：本组32例患儿均为女性，日龄1—92d，平均

48

d。患儿就诊多为不同程度的排便困难。严重时伴腹胀及呕cm，平均0．3cm。瘘口位于前庭部舟状窝处22例，前庭部

18例，I．0

cm6例，1．0一I．5cm

吐．部分患儿由家长发现肛门开口异常，瘘口直径0．2—

0．4

近阴道口处10例。直肠盲袋距肛门隐窝距离0．5—1．5cm。其中0．5～1．0

cm

8例。前庭瘘

靠近阴道口的直肠盲袋位置偏高．近舟状窝处的位置则偏低。术前口服2～3d庆大霉紊，甲硝唑0．1g，保留灌肠2—3

d。

1．2手术方法：截石位，轻微扩张瘘口后经瘘口向直肠内填塞一系线碘伏球以阻止肠内容物外溢干扰手术及污染伤口。分别在瘘口12、3、6、9点处缝牵引线，沿瘘口后缘中线纵向切开会阴皮肤，在电刺激仪引导下始终在矢状线中线纵向切开外括约肌前部至外括约肌收缩中心。在牵引线外周小心切开游离瘘口且仔细分离直肠阴道间隔(注意勿损伤直肠及阴道，若有损伤可用5—0可吸收线修补)．充分游离直肠侧壁及直肠后壁。使茂肠末端置于外括约肌中心无张力，逐层缝合两侧耻尾肌．重建会阴体，恢复女童正常会阴外观。原位修复括约肌行肛门成形术。

1．3术后处理：术后常规禁食3d，应用抗生素5—7d，暴露创面。每日烤灯局部照射，保持会阴部清洁．术后2周开始扩肛．坚持半年，要求每日定时，每次10rain左右，这样可同时培养患儿每日定时排便的习惯。2结果

本组32例患儿会阴部矢状切口均l期愈合。术后常规随

愈合，术后排便功能优．会阴外观好。ASAPR治疗婴幼儿无肛前庭瘘不需腹部结肠造瘘。l期手术．如充分注意术前、术中及术后的重要环节．ASAPR治疗婴幼儿无肛前庭瘘同样可以取

72

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1999：1581．

得满意的效果。

前矢状切口的各个层面的切开一定要在中线平面，可避免对会阴神经及血管网的损害，最大限度的保证两侧括约肌的对称。一定要在电刺激仪指示下准确切开各层次。因前矢状入路直肠肛门成形术治疗婴幼儿无肛前庭瘘，完整的保留了末端瘘口，肛门成形术后肛门口较小，术后需要常规扩肛，扩肛从9

mm

[2】梁娟，王艳萍，代礼，等．中国人直肠肛门畸形1262例分析[J]．中

华d、JL&b科杂志，1999，20(1)：9-11．[3]

Waldhlu

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A。PandeyA，Prasad

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a1．Anteriorperineal

sagittal

in

anoreclm

thefemale

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child[J]．JPediatrSurg，1996，31(9)：1236—1240。

[4]王练英，李正，王伟．高、中位无肛畸形保留内括约肌的肛门成形

术后随访观察[J]．中华d,JL夕b科杂志，1998，19(6)：350_352．

(收稿日期：2010一09—10)

扩肛器开始，每2周增加l号(直径1mm)，至16mm扩肛器常规扩肛半年，有序正确的扩肛对防止术后肛门狭窄，维持及训练日后的排便功能很重要。

参考文献

[1]张金哲，陈晋杰．小儿门诊外科学[M]．北京：人民卫生出版社，

(本文编辑：马文娟)

综合干预防治髋部围术期深静脉血栓形成

张汉深张灵敏张慧辉

【摘要】

目的采取综合干预方法在髋部围术期有效的预防深静脉血栓(DVT)形成。方法对本组患者正

确评估发生DVT的高危因素，给予干预和纠正，降低高危因素存在的风险。在术前和术后应用低分子肝素钙和活血通脉汤药进行有效的抗凝、抗血小板聚集。避免过度手术治疗、减少副创伤。术前术后注重基本预防和物理预防。结果本组96例患者，DVT的发生率为10．4l％。结论有效的综合干预可防治深静脉血栓(DVT)的形成，临床效果良好。

【关键词】髋部围术期；静脉血栓形成；综合干预防治深静脉血栓(DVT)是髋部手术后常见的严重并发症，由于深静脉血栓形成起病隐匿，漏诊率和误诊率较高，并且发病凶险，进展迅速，病死率高，是围术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因，因此对深静脉血栓造成严重的不良后果应引起高度重视。我们在2006年6月至2009年6月为96例择期髋部手术患者在围术期采取综合干预法防治深静脉血栓的形成取得了满意效果，现报告如下。l资料与方法

1．1一般资料：2006年6月至2009年6月收治96例择期髋部手术患者，其中男54例，女42例；年龄39～78岁，平均62．5岁；股骨颈骨折22例，股骨粗隆间骨折14例，股骨骨折复位内固定44例，人工髋关节置换术16例。术前均无凝血功能障碍。血小板计数正常。1．2综合干预方法：

1．2．1术前预防：①积极筛查，全面正确评估患者的基本健康情况．如年龄、体重、有无吸烟、糖尿病、心脑血管疾病、深静脉血栓等既往史；完善辅助检查，有效控制高血压、高血糖、高血脂，改善心肺功能，纠正贫血及水、电解质紊乱。②检查患者血小板计数与凝血功能。

1．2．2术中预防：①根据病情尽量选择较简单的手术方式，避免过度手术治疗．减少组织的损伤。②注意补充术中失血、失液量，防止血液浓缩黏稠。③提高手术技巧，操作时要轻巧、精

细，避免静脉壁内膜的损伤。

1．2．3术后防治：①手术24h后给予患者低分子肝素钙

100

U／kg抗)(a活性单位计量腹壁皮下注射，每天1次，连续用

药7—10d。②自拟活血通脉汤剂，主要由丹参、红花，赤芍、当归、黄柏、忍冬藤、惹颤仁各10g，土鳖虫6g。每天l剂，每日2次，连服10d。③手术后负压引流，防止髋部、腹股沟部出血肿胀，减轻局部压迫。抬高患肢，用弹力绷带从足背向上梯形加压包扎。④鼓励患者在床上深呼吸、咳嗽，做卜肢悬吊抬臂动作，协助患者做股四头肌、腓肠肌等长收缩和舒张运动，鼓励患者在病情允许下尽早下床活动，促进静脉血液回流。⑤术后适度补液，建议患者多饮水，避免脱水增加血液粘度。⑥应用足底和下肢静脉泵。2结果

分别于术前、术后检测血小板计数，凝血功能变化无明显异常。本组病例未发生出血现象．术后彩超检查有患肢发生无症状深静脉血栓形成，其发生率为lO．04％。及时发现，给予溶栓治疗，有效率90％。3讨论

现代医学认为DVT形成的主要原因是：静脉血流滞缓、高凝状态和静脉壁损伤JJ。手术中为了充分暴露手术视野，用拉钩阻挡肌肉等组织，造成血管长时间挤压．血流迟缓，并易损伤血管内壁，手术对组织及其他血管的损伤可激活内、外源性凝血系统，使血中凝血因子增多，血液凝固性增高，导致血小板聚集。术中一定程度的出血又促使血液枯稠。术中、术后患者长时间的卧床和限制肢体活动导致肌肉静脉泵功能丧失．静脉血流缓慢、血液瘀滞、静脉过度扩张。引起术后下肢深静脉血

DOI：10．3760／cma．j．issn．1674-4756．2010．23．037

作者单位：4．54000河南省焦作市中医院骨科(张汉深)；焦作市人民医院(张灵敏．张慧辉)