编号：
建设单位（盖章）：__________________
项目名称：_________________________
填报日期：______年______月_______日
建设项目环境保护
“三同时”执行情况
河北省环境保护局制
报市环保局。
填 表 说 明
4、表中填不下或需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
行日常环境管理要求的重要文件，作为建设项目竣工环保验收的依据，由建设
3、建设单位申请建设项目竣工环境保护验收时，请将此表连同验收申请一并上
2、项目建设期各阶段环保措施的落实情况需由当地环保部门按期核实，经检查
1、本表是省（市）环保局对省（市）级建设项目环评文件审批后建设过程中执
5、本表一式4（3）份，建设项目验收后分送省（市）环保局，当地环保部门和
建设单位存档。
单位负责填写。
人员签字加盖公章后视为有效。
联系电话
法人代表
建设地点
环评单位
项目名称
行业性质
建设单位
环评批复文号
设计完成日期
环保设计单位
建设项目性质 新建
工程总投资（万元）
环保措施落实情况：
一、设计阶段环保措施落实情况
当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：
行政区 （市、县） 流域（水）
日期：
□改建
经办人（建设单位）：
环评批复日期
传 真
环保投资（万元）
开发区 地理坐标
□扩建
□技术改造
环保工程设计与环评及其批复要求的符合性说明：
核查人：
联系人
（公章）
日期：
当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况
段当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：
核查人： 日期： （公章） 段
开工日期土建施工时间土
施工单位名称
建交纳排污费情况 环保措施落实情况阶
交纳排污费情况设备安装调试时间安施工单位名称
开工证批准机关及日期
核查人：
经办人（建设单位）：
日期： 年 月 日 年 月 日至 年 月 日至 年 月 日
（公章）年 月 日
阶
试
调
装环保措施落实情况：
二、 施工阶段环保措施落实情况
日期
三、 试生产阶段环保措施
当 地 环 保 局 对 项 目 的 意 见监 测 情 况
噪声监测结果
SO2COD
废气监测结果 废水监测结果试生产日期 交纳排污费情况 拟申请验收时间 环保措施落实情况： 是否有扰民现象说明 临时排污许可证领取日期
污染物
当地环保部门确认试生产日期
排放浓（mg/L）
污染物 排放浓度
（mg/m3）
执行标准（mg/L）执行标准（mg/m3）
当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：
排放总量（t/a）排放总量（t/a）
允许排放量（t/a）允许排放量（t/a）
削减排放量（t/a）削减排放量（t/a）
排气筒高度（m）排放去向
试生 产 期
审核人：
是否建议申请验收 是
日期：
否
经办人（建设单位）：
（公章）
日期：
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