各类安全防护设施安全检查验收表

工程名称 项目经理 开挖深度 序号 1 （m） 施工单位 结构类型 验收日期 验 收 要 求 基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于 5m的专项支护设计必须经专家论证。 基坑、桩基开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边、边坡距离要 大于设计规定。 基坑、桩基施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措 施。 验收结果 验收 项目 施工方案 2 坑壁支护 3 排水措施 4 基坑、桩基支基坑、桩基支护应进行变形监测并做好记录，对临近建 护监测 筑和重要管线、道路也应进行沉降观测。 超过2m深的基坑、桩基四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于 18?cm的挡脚板或40?cm的挡脚板，作业人员上下基坑、桩基应搭设专用通道。 基坑、桩基内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有 足够的照明。 施工总承包单位 验收人员： 年 月 日 分包单位 验收人员： 年 月 日 5 临边防护 6 7 作业环境 其他 监理单位 验 收 意 验收人员： 见 年 月 日 注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。

2．基坑支护工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。

临边、洞口安全防护验收表

工程名称 施工单位 序号 1 项目 项目负责人 验收部位 验 收 要 求 验收结果 2 3 楼梯临边设上下两道横杆和栏杆柱，上杆离地，下杆楼梯口 离地～。 楼梯平台应采取防护措施。 井口须安装无法任意开启且高度不低于150cm的定型防护门，并悬挂醒目警示标志。 电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台，上面满铺竹电梯井口 跳板或悬挂水平安全网进行防护。采用竹跳板等硬质防护时，应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网。 建筑物出入口必须搭设防护棚。防护棚出入通道长度大于坠落半径（建筑物高度小于等于15m，通道长度不小于3m，建筑物高度大于15m，通道长度不小于5m）。防护棚顶应满铺不小于5cm的厚木板或相当于其强度的其他材料。 应采用防护间距为通道口 当使用竹笆等强度较低的材料时，60cm的双层防护棚。棚顶四周边沿设50cm高反边。 当建筑物高度超过24m，存在交叉作业时，应设置成顶部能防止穿透的双层防护棚，材料为厚度不小于500mm的木板，间距不小于600mm。 通道两侧设防护栏杆防护。 4 短边尺寸50cm以下的洞口加定型化盖板，固定牢固。 短边尺寸50cm到150cm洞口设置贯穿钢筋网格，网格间距不大于20cm；或设置以钢管扣件组合而成的 预留洞口 钢管网格，网格间距不大于25cm。 150cm以上的洞口四周设两道防护栏杆并用密目网围 挡，洞口应用安全平网或竹笆、脚手板封闭。 阳台、楼面、基坑周边、阳台边、框架楼层周边等临边应设三道符屋面等临边合规范要求的防护栏杆，并采用密目式安全网封闭， 防护 防护应严密可靠。 5 验收意见： 年月 日 搭设班组负责人 项目技术负责人 安全负责人 监理工程师 移动式操作平台验收表

单位名称 工程名称 搭设高度 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 验收日期 平台面积 容许载荷 KG/M2 平台编号 验收内容 施工组织单独设计、平面布置计算资料审批手续齐 全 底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施 立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳 剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙 登高扶梯防护措施齐全 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低 设置操作平台的限载标志牌(内外) 验 收 结 果 移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱离地 不大于80mm使用时有可靠的固定措施 验 收 意 见： 搭设班组 负责人 项目技术 负责人 验收人员 验收日期 注：移动式操作平台面积不应超过10平方米，高度不超过5米、平台面积应小于底部面积。悬挑式钢平台检查验收表

工程名称 施工单位 序号 1 项目 方案 验收日期 层 次 载重量（kg） 平台编号 验收结果 验收要求 有专项施工方案，方案能正确指导施工。 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上, 符合设计要求，不得设置在脚手架等施工设施或设备上。 斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算。 设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环，非制作件需有质保书。 安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个，间距10～12?cm，并设安全弯。 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动。 2 承重与 支撑 平台梁与建筑物可靠连接。预埋件位置准确有验收记录。 操作平台面铺设材料符合规定，不留孔隙。 3 防护 平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱，上杆离地?m，下杆离地?m，栏杆柱间距?m，栏杆设置警示色，内侧多层板封闭。 进入作业面的通道铺设牢固、平整，无明显高低。 施工单位 项目负责人： 年 月 日 搭设班组（分包单位） 分包负责人： 年 月 日 4 5 6 通道 限载标志 操作平台内、外两侧均设置限载标志牌。 其他 验 收 意 见 监理单位 监理工程师： 年 月 日 注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。 2．悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。