妇产科基本技能操作
一、妇科检查法
一、适应证 二、准备工作
1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。
2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。
三、操作方法
1．外阴部 观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。
2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。
3．双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。
4．检查结果记录：
外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详细描述。
阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。 宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
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宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
四、注意事项
1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。
2．男医生检查时，应有其他医务人员在场。
3．避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。
4．未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。
5．双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。
二、妊娠中晚期检查法（产科四步触诊法、听胎心法）
一、适应证 妊娠20周以后。 二、准备工作
用物：血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪。 三、操作方法
包括测量血压、称体重、测量腹围、宫高、四步触诊、听胎心、骨盆外测量。
1．测量血压：患者取坐位，手臂与心脏在同一水平，测量血压，如产妇血压较基础血压增高时，应先休息15分钟后重复测量，并做记录。
2．称体重。
3．测量宫高腹围：孕妇排空膀胱，取仰卧位，塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围。并做记录。
4．腹部四步触诊法：孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查。前3步手法，检查者面向孕妇，第4步手法时，检查者面向孕妇右侧。
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第一步手法：检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。
第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。
第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
5．听诊：使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，头先露时胎心于脐下右侧或左侧；臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎心于脐周听到，正常胎心110～160次/分。
四、注意事项
1．体重增加在孕期约12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5Kg，如短时间内增加过快，应注意巨大胎儿、羊水过多、妊娠水肿等，若体重增加不多，或一段时间不增加，应注意孕妇营养状况及胎儿生长情况。
2．血压：正常妊娠期血压不应超过 140/90mmHg，或基础血压相比不超过30/15 mmHg，于孕20-26周应测平均动脉压（MAP），计算公式为舒张压+1/3脉压，正常<85 mmHg，若≧85 mmHg，妊娠晚期有发生妊娠期高血压疾病的可能。
3．用皮尺测量腹围和宫高时，皮尺松紧要适宜，如果腹围和宫高增长缓慢，不符合人周，应注意胎儿生长受限。
4．做腹部检查时，检查者手要温暖，用力度适当，不宜过重过轻。 5．听胎心时，应注意胎心的频率、律是否齐，注意与脐带杂音、孕妇脉搏
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相鉴别。
三、骨盆外测量
一、适应证
妊娠20周以后，为妊娠中晚期检查的内容之一。 二、准备工作
用物：骨盆外测量器、骨盆出口测量器。 三、操作方法
孕妇排尿后，仰卧于检查床上，露出腹部。检查者位于孕妇右侧进行检查。 1.髂棘间径（IS）孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值23～26cm。
2.髂嵴间径（IC）取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。
3.骶耻外径（EC）孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1～1.5cm处。此径线间接推断骨盆入口前后径长度，使骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径于骨质厚薄相关，EC值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。
4. 坐骨结节间径（IT）或称出口横径（TO）孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测量骨盆出口横径长度。若小于8 cm因加测骨盆出口后矢状径。
5.耻骨弓角度）体位同上，用两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度，正常值为90o，小于80o为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
四、注意事项
四、阴道手术前消毒铺巾
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一、适应证
经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈锥切、阴式子宫切除术等。
二、准备工作
用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。 三、操作方法
1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。
2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套
3．消毒阴道、宫颈： 注意事项 注意无菌操作。
六、诊断性刮宫术
一、适应证
1．子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者。 2.不孕症，需了解有无排卵或疑有官内膜结核者。
3.月经失调．如功能失凋性子宫出血或闭经。需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应。
4.因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时．刮宫不仅有助于诊断，还有止血效果。 二、准备工作
用物：消毒包、器械、标本瓶、病理申请单、10%甲醛。 三、操作方法
一般不需麻醉。对宫颈内口较紧者，酌情给镇痛剂、局麻或静脉麻醉。
1．排尿后，受检者取膀胱截石位，查明子宫大小及位置。
2．常规消毒外阴，铺孔巾（按阴道手术前消毒铺单操作）。阴道窥器暴露
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宫颈，碘伏消毒宫颈及宫颈外口。
3．以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，用探针测量宫颈管及宫腔深度，若宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器扩张至小刮匙能进人为止。
4．使用刮匙取适量子宫内膜送检。将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取， 直至有粗糙感。查看无活动性出血，夹出组织，置于无菌纱布上，再取另一条。
5．术毕，取下宫颈钳，收集全部组织固定10%甲醛中送检。交待术后注意事项（禁忌性生活一月，抗生素预防感染）。
四、注意事项
1．采取时间和部位选择：
（1）了解卵巢功能：通常可在月经期前1～2天取，一般多在月经来潮6小时内取，自宫腔前、后壁各取一条内膜；闭经如能排除妊娠则可随时取。
（2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症，应于月经前1～2天或月经来潮6小时内取材；疑为子宫内膜不规则脱落时，则应于月经第5～7天取材。
（3）原发性不孕者：应在月经来潮前1～2天取材。如为分泌相内膜，提示有排卵；内膜仍呈增生期改变则提示无排卵。
（4）疑有子宫内膜结核：应于经前1周或月经来潮6小时内诊刮。诊刮前3日及术后4日每日肌内注射链霉素0.75及异烟肼0.3口服，以防诊刮引起结核病扩散，注意刮取宫角内膜。
（5）疑有子宫内膜癌者随时可取，并注意刮取宫角内膜。如刮出组织怀疑子宫内膜癌，应做分段刮宫。先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带人宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，刮取宫颈管组织后再探宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出宫颈管及宫腔组织分别装瓶、固定，送病理检查。
（6）操作时不得反复刮宫，伤及宫内膜基底层，甚至刮出肌纤维组织。造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经。
2．禁忌证：
（1）急性、亚急性生殖道炎症； （2）可以妊娠；
（3）急性严重全身性疾病；
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（4）体温>37.5℃。
七、宫颈脱落细胞检查
[巴氏刮片法] 一、适应证 宫颈防癌筛查。 二、准备工作
用物：一次性窥器、会阴垫、镊子、无菌棉球、刮板、玻片、95%酒精。 三、操作方法
1．阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭净粘液。
2．取材应在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心．将木质刮板轻轻刮取一周，在玻片上涂抹。涂好的玻片置入95%酒精中固定15分钟后，染色、阅片。
3．核实玻片序号，填写申请单。 4．结果判定：（巴氏分级） 巴氏I级：正常。
巴氏Ⅱ级：炎症。一般属良性改变或炎症。
巴氏Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核不典型细胞，性质尚难肯定。
巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。 巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。 四、注意事项
1．刮取细胞时避免损伤组织引起出血影响检查结果。 2．涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。 3．检查时阴道不宜用润滑剂，必要时可用生理盐水润滑。 4．检查前24小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。 [薄层液基细胞检查法] 一、适应证
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宫颈防癌筛查。 二、准备工作
1．用物：一次性窥器、会阴垫、取样器、样本瓶（内有细胞保存液）、申请单、序号。
2．填写申请单及细胞保存液小瓶上的有关内容，核对序号。 三、操作方法
1．阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭净粘液。
2．取样：使用扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻插入宫颈口内，较短的毛刷完全接触到外子宫颈，按一个方向旋转5圈。
3．漂洗：将已取细胞的采样器放入瓶底，迫使毛刷分散开来，上下漂洗共10次，最后在溶液中快速转动扫帚状采样器以便将进一步的细胞标本漂洗下来。
4．拧紧瓶盖，送至实验室，进行过滤。使细胞随机均匀分开，转移到静电处理过的载玻片上，制直径为2cm的薄层细胞涂片。
5．95%酒精固定，巴氏染色。 6．结果判断：（TBS分类法）
（1）感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。
（2）良性反应性和修复性改变：如炎症引起的上皮细胞反应性改变。 （3）上皮细胞异常：
鳞状上皮细胞异常：①不典型鳞状上皮细胞，性质待定。②低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样病变I级。③高度鳞状上皮内病变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级和Ⅲ级。④鳞状上皮细胞癌。
腺上皮细胞异常：①绝经后出现酌良性子宫内膜细胞。②不典型腺上皮细胞，性质待定。③宫颈腺癌。④子宫内膜腺癌。⑤宫外腺癌。⑧腺癌，性质及来源待定。
四、注意事项
1．采样时，刷毛部分应与宫颈贴紧，并有一定力度，以免取材过少，按一个方向转动5圈，切勿来回转动。
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2．取材后的采样器应弃之。
3．注意完整填写申请单，并与保存液小瓶核对。 4．取材时避免损伤组织引起出血影响检查结果。 5．检查时阴道不宜用润滑剂，必要时可用生理盐水润滑。 6．检查前24小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。
八、宫颈活组织检查
一、适应证
1．宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上； TBS分类为不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变。
2．阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者。
3．疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进一步明确诊断者。 二、准备工作
用物：活检钳、一次性窥器、一次性会阴垫、镊子、棉球、纱布、标本瓶、10%甲醛、病理申请单。
三、操作方法
1．患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物。
2．有条件者，应在阴道镜检指引下或碘试验不着色区取材。如无阴道镜应在宫颈外口鳞-柱交接处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。可疑宫颈癌者选3、6、9、12点4点取材。临床已明确宫颈癌，只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材。
3．所取标本分瓶装，作好标记，并用10%甲醛固定，填写病理申请单后送病理科。
4．必要时宫颈局部纱布压迫止血，24小时取出。 四、注意事项
1．患有阴道炎症应治愈后再取活检。
2．妊娠期原则上不做活检，以避免流产、早产，但临床高度怀疑宫颈恶性病变仍应检查。月经前期不宜做活检，以免与活检处出血相混淆，且月经来潮时
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创口不易愈合，有增加内膜在切口种植机会。
3．取材组织应有一定深度，所需组织深度及大小应大于0.5cm。
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