编号：2018
姓名 性别 年龄 身份证号 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史 体重 体格检查 头围 心肺 辅助检查 胸廓 肝脾 眼 右 左 视力 kg 评价 家长签名 左 耳 右 右 脊柱四肢 外生殖器 身高 cm 左 口腔 龋齿数 咽部 其他 评价 皮肤 牙齿数 血常规 胸透 乙肝五项指标 检查结果（医生填写） 医生意见 （是否携带传染病毒或有先天性疾病） （交表时请附带） 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 注：本表由家长自行带幼儿到县级以上医疗机构检查
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