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性姓名 别 既往病史 过敏史 现住址 体kg 重 体格检查 头 颅 心 肺 辅助检查 其他 检 查- 结 果 医生意见 血红蛋白(Hb) 脾 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 廓 肝 外生殖器 其他 眼 右 力 右 左 价 左 耳 右 腔 龋齿数 评 （高） 左 身长cm 价 牙齿数 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 拟读幼儿园 评 肤 儿童母亲姓名 联系电话 皮 年龄 出生日期 年 月 日 视口胸 脊柱四肢 咽部 医生签名： 体检日期： 年 月 日 检查单位：（盖章）
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