吉林省普通高中学生综合素质档案
学生姓名 学 籍 号 所在学校〔盖章〕
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一、普通高中毕业生根本情况
〔一〕根本信息
姓 名 性 别 民 族 政治面貌 身份证号 通讯地址 学籍号 家庭成员 与本人关系 担任职务 学 期 曾用名 出生年月 健康状况 联系方式 照片 姓 名 职务 工作单位 联系 工作内容简介 奖励情况 时间 奖励名称〔等级〕 评选单位 注：毕业生根本情况由学生本人填写，班主任审核确认。奖励情况栏填写校级〔含〕以上奖项。
审核人：
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二、学生开展情况 〔一〕思想品德
1.党团活动
活动时间 活动地点 活动内容 持续时长 个人角色 活动效果 2.志愿效劳
〔请填写两项最能表达自身社会责任感、效劳意识等的志愿效劳活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间〔或次数〕、活动过程与成效、见证人等〕 .
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3.典型事迹
〔填写三项自己在爱国爱党、老实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等〕 说明：思想品德：志愿效劳、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴选小组审核确认。上述品德开展的有关栏目，如无可以不填。
审核人：
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〔二〕学业水平
1.合格性考试科目
各学期学业考试成绩 学科 高一 上学期 下学期 高二 上学期 下学期 上学期 高三 下学期 语 文 数 学 英 语 思想政治 历 史 地 理 物 理〔含实验〕 化 学〔含实验〕 生 物〔含实验〕 音 乐 美 术 体育与健康 信息技术 通用技术 填写说明 1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。 2．学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。 填写人： 审核人：
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2.等级性考试
学科 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 填写说明 学期 总学时 成绩 等级 授课教师签名 1.此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。 2.学业等级性考试以分数形式呈现。 审核人： 3.校本课程学习
校本课程名称 填写说明 选修时间 总课时数 成绩〔学分〕 由学校教务人员填写，教学部门负责人审核 填写人〔签字〕： 审核人〔签字〕：
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4.研究性学习及创新成果
学 期 课题研究/工程〔活动〕设计名称 实施时间 理论 学习 内容 研究方式方法 独立式 高 上〔下〕学期 类 型 合作式 本人承当任务 合作人 成果报告 个人签名： 填写说明 1.类型填写“课题研究〞或者“工程〔活动〕设计〞； 2.实施时间应包括研究的起止时间及总时长； 3.理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等； 4.合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。合作人只需填写主要的1至2人即可。 5.成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。可包括获得的奖励等。由学生本人填写，指导教师审核。 .
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〔三〕身心健康
1.【国家学生体质健康标准】测试工程记录
年 级 单项指标 体重 绩 分 级 绩 分 级 绩 分 级 分 级 高一 成 得 等 成 高二 得 等 成 高三 得 等 毕业成绩 得 等 肺活量〔毫升〕 1000米〔男〕/800 米〔女〕〔分、秒〕 50米跑〔秒〕 坐位体前屈〔厘米〕 立定跳远〔厘米〕 引体向上〔男〕 1分钟仰卧起坐〔女〕〔次〕 标准分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 免于体质健康测试的情况说明 2.参加体育活动情况 内容 体育课出勤率 体育特长情况 审核人 运动会参与情况 审核人 填写说明 运动会参与情况由体育老师或班主任审核。 高一 % 高二 % 高三 % 体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。 .
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〔四〕艺术素养
参加文艺活动情况 工程 〔时间、内容〕 主要成绩〔包括持续时间、审核人签字 主要成果和荣誉等〕 音乐 美术 舞蹈 戏剧 戏曲 影视 书法 其它 请选择最能表达自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的1—3个工程填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。此表由音乐美术组组填写说明 长审核。 审核人：
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〔五〕社会实践
持续 类别 实践主题、内容 个人 角色 实践 见证人 实践评价 时间 社会体验类 成果 研学旅行类 校园活动类 其它类 1.“实践成果〞指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。 填写说明 2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。 审核人：
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三、学生自我陈述
学生本人签字： 填写说明 学生自我陈述由本人填写。重在表达自己的成长事实与经历，说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800字左右。 四、教师评语
班主任签名： 1.此表由班主任填写、由学校审核。 填写说明 2.教师评语应简明扼要，防止千人一面，面面俱到。 审核人：
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五、需要佐证材料
〔一〕思想品德 1. 2. 3.
( 二 ) 学业水平 1. 2. 3.
( 三 ) 身心健康 1. 2. 3.
( 四 ) 艺术素养 1. 2. 3.
( 五 ) 社会实践
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1. 2. 3. ( 六 ) 其它 1. 2. 3.
填写说明:相关典型事迹或活动的照片/报告等，效劳对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。 审核人：
学生综合素质评价承诺
本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。 如假设有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。 学生本人〔签字〕： 年 月 日 校长〔签字〕： 年 月 日
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班主任〔签字〕： 年 月 日 学校〔盖章〕： 年 月 日
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