水利工程竣工验收备案表格模板

受理编号：

项目名称： 申请单位： ：

年 月 日

单位名称 建 设 单 位 基 本 情 况 详细地址 邮政编码 营业执照 或单位代码 法定代表人 联系人姓名 项目名称 建设地址 项目类型 及规模 身份证号码 □堤防 □水库 □水闸 □河道整治 □其他 □大型□中型□小型□其他 竣工验收 日期 资质等级 及证号 资质等级 及证号 资质等级 及证号 资质等级 及证号 工 程 概 况 项目总投资 开工日期 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 1 / 4

施工许可 证颁发机 关及编号 质量监督 机构及监 督证书编 号 申 请 缘 由 同 时 上 报 的 材 料 目 录 本工程已按《建筑工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收,条件具 备,验收合格,备案文件齐全,现申请备案。 建设单位：〔公章 法定代表人： 经办人： ： 编号 文件材料名称 份数 2 / 4

同 时 上 报 的 材 料 目 录 备 案 机 关 意 见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫,文件齐全。 备案机关 〔公章 年 月 日 经办人 负责人 3 / 4

备注 4 / 4