工程名称： 项目编号： 致（监理工程师） 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂合格证。 2、材料出研制质量保证书。 3、材料自检试验报告。 承包商： 日期： 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用 途 本批材料数量 承 包 商 的 试 验 试验结果 取样地点、日期 试验日期、操作人 试样来源 材料预计进场日期 致（承包商）______________________________________ 上述材料经抽验揽验，结果表明，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场使用。 监理工程师： 日 期：
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