入 院 记 录
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：
宋柱学
男 83岁 已婚 汉族
出生地： 职业： 入院日期： 病史记录时间： 病史陈述者：
主 诉：脑梗塞、冠心病10余年 现病史：
2012年6月16日早上从床上掉下，出现下肢无力，运动行走时需人扶持，出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐症状，遂来我院，查体温39 ℃，血压210/110mmHg，头颅CT：1.双佣基底节区多发腔隙性脑梗塞和冠心病2.脑自质变性；心电图示：严重快速型心律失常170。患者近10余年来反复出现胸闷、胸痛、心悸、头痛、头晕、恶心症状，多次在泗水县人民医院救治。诊断：脑梗塞、冠心病、高血压3级、高血脂，每次发作时间大约10余分钟，尤其活动后或情绪激动后病情加重，经休息或服用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利、阿司匹林、尼莫地平、银杏叶滴丸、复方丹参片后症状稍有控制。近期身体差，又从床上不小心掉下，病情加重，遂急由家人陪送来诊要求住院治疗。
既往史：平素身体欠佳，患有脑梗塞、冠心病、高血压、高血脂；曾几次住院治疗。
个人史：出生于山东省济宁市泗水县，工作单位山西省大同市左云县水务局离休干部，喜食辛辣，吸烟30余年，每日20支左右，爱喝酒。
婚育史：28岁结婚，配偶有冠心病史多年，有三子，身体尚健。 过敏史：否认过敏史 家族史：父母已去世。
神色形态：神识不清，精神不振，表情痛苦，面色苍白，双目无神，形体清瘦，倦卧于床， 声息气味：语音不清，气粗而喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 舌象：舌质淡，苔自赋。 脉象：严重快速型心律失常170
体 格 检 查
体温：39℃ 脉搏：170次/分 呼吸：30次/分 血压：210/110mmHg
发育正常，营养不良，面色苍白，搀扶入病房，神志不清，查体合作。。头颅无畸形，毛发脱落，眼睑无水肿，
山东省泗水县
干部 2012-06-16 2012-06-17 宋军
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结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力有障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇暗红，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音低沉。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸较困难，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸较弱，双肺呼吸音较细，双肺可闻及大量湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率170次/分，心律失常，各瓣膜听诊闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：1.脑梗塞
2.冠心病 3.高血压 4.高血脂
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首 次 病 程 记 录
2006-12-06，16：30
患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06 ，11：59入院。 病例特点：
1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。
2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数24.83×10/L，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×10/L；拟“腹痛待查”收住我科。
3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。
4、查体：体温：37.0℃，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。
5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数24.83×10/L，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×10/L
初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？ 诊断依据及鉴别诊断：
1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，
2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；
3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。 诊疗计划：
1、按消化内科常规护理，二级护理；
2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；
3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。
赖圳宾
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病 程 记 录
2006-12-06 副主任查房记录
患者仍诉腹痛、发热，食欲不振，大便未排，小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.5℃，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数20.44×109/L，粒细胞计数17.03×109/L，粒细胞百分比83.44%，红细胞计数×10/L，血红蛋白浓度75g/L，血小板计数计数216×109/L。生化全套：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸转氨酶58U/L，谷草转氨酶52U/L，胆碱酯酶2046U/L，钾3.1mmol/l，钠136mmol/l，余基本正常。APTT39秒，PT-INR2.13；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮体（＋＋＋），尿蛋白弱阳性，尿胆元（—）。心电图示：窦性心动过速，广泛导联ST-T改变，建议：查血钾。胸片所示未见明显异常。B超示：肝脓肿（直径约10cm）。朱金照副主任查房后指示：根据患者的临床表现、血常规、生化、B超提示，肝脓肿诊断明确，细菌性的可能性大，明日可抽脓治疗并作细菌培养进一步明确；血色素降低考虑与细菌毒素抑制骨髓造血有关，目前予加强抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-09 副主任查房记录
今日查房，患者诉腹痛缓解，无发热，仍食欲不振，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，余如前。朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，腹痛、发热等症状已有所好转，予复查血常规、电解质、凝血四项，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-12 副主任查房记录
今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数15.03×109/L，粒细胞百分比79.34%，红细胞压积22.2％，血红蛋白浓度66g/L，血小板计数计数373×10/L。电解质：钾3.1mmol/l，钙1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-12 肝脓肿穿刺抽吸术记录
今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧2小时。病情续观。操作者：洪俊峰。
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2006-12-15 胸 穿 记 录
患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以B超定位点为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约450ml，分别送常规、生化。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、曾志军。
赖圳宾
2006-12-15 副主任查房记录
今日查房，患者诉腹痛缓解，低热，盗汗，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.2℃，右下肺听诊呼吸音稍减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数11.24×10/L，粒细胞百分比78.54%，红细胞压积27.3％，血红蛋白浓度81g/L，血小板计数计数608×10/L。电解质：钾4.0mmol/l，钙1.95mmol/l。朱金照副主任查房后指示：现一般情况可，白细胞较之前明显降低，血色素有所回升，血小板升高为炎症反应所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常规检查以进一步明确胸水性质及减轻气促症状，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-18
今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：胸水生化：总蛋白49g/L,葡萄糖7.8mmol/L,
氯化物105.4mmol/L。常规示：白细胞计数1.02×109/L，单核细胞20％，多核细胞80％，红细胞计数：0.98×109/L，
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李凡他试验（＋），透明度混浊。根据患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，余治疗同前。病情续观。
赖圳宾
2006-12-19 肝脓肿穿刺抽吸术记录
今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：129/76次/分，脉搏92次/分，嘱其平卧12小时。病情续观。操作者：洪俊峰。
赖圳宾
2006-12-21 主任查房记录
今日查房，患者诉胸闷、气促，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：
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37.0℃，右下肺听诊呼吸音消失，右中肺呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：B超示：右侧胸腔积液。朱金照副主任查房后指示：今日再次予抽胸水减轻胸闷气促症状，明日予复查血常规、凝血四项，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-21 胸 穿 记 录
患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻1050ml。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、陈志平。
赖圳宾
2006-12-24
今日查房，患者诉胸闷、气促缓解，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：血细胞分析6分类：白细胞计数8.86×10^9/L，粒细胞百分比57.6％，淋巴细胞百分比35.9％，红细胞压积27.6％，血红蛋白浓度82g/L，血小板计数355×10^9/L。凝血四项：基本正常。朱金照副主任查房后指示：现患者一般情况可，急性感染已得到控制，明日予复查肝脏B超，如肝脓肿未能很好的吸收，可请肝胆外科行肝脓肿置管引流术，治疗上继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
2006-12-26 肝脓肿穿刺抽吸术记录
今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：125/76次/分，脉搏80次/分，嘱其平卧12小时。病情续观。操作者：洪俊峰。
赖圳宾
2006-12-28 朱金照副主任查房记录
今日查房，患者诉盗汗，睡眠差，无腹痛、胸闷、气促，无畏冷、发热，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：（2006-12-25）B超示：肝右叶混合性占位（大小约6.11x4.95cm），穿刺术后较前缩小，胆、胰、脾未见明显异常。（2006-12-27）右侧胸腔积液。朱金照副主任查房后指示：现患者一般情况可，感染已得到控制，今改海超针为海超胶囊口服，停用甲硝唑，加用至灵胶囊，今再予胸腔穿刺抽胸水治疗，余治疗同前。病情续观，遵嘱执行。
赖圳宾
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2006-12-28 胸 穿 记 录
患者于今日上午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约600ml，留两管分别送常规、生化，最后将地塞米松、阿米卡星注入胸腔。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、陈志平。
赖圳宾
南京军区福州总医院
肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书
姓名 性别 肝脓肿 符合手术适应症，无手术禁忌症。 肝脓肿穿刺抽脓治疗 拟行麻醉 局麻 女性 年龄 岁 地址 术前诊断 手术适应症和禁忌症 拟施手术 术前准备 术中术后可能出现的并发症和医疗意外 医院声明 1、禁食；2、完善术前检查；3、肌注维生素K1； 1、肝出血； 5、因各种原因操作失败； 2、消化道穿孔；血、气胸； 6、心跳、呼吸骤停 3、感染扩散；； 4、术中及术后疼痛； 医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。但由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使效果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。患者或家属及单位应做好思想准备。若同意手术，签字为证。如不同意手术，医院决不勉强。 患方意见 有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。若出现需要外科处理的并发症，同意无条件转外科治疗。
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患者签名 家属签名 与患者关系 谈话医师 柳刚 主治医师 朱金照 科主任 张志坚 2006年 12月26日
胸腔穿刺手术同意书
姓名 临床诊断 穿刺适应症和禁忌症 拟施手术 术前准备 术中术后可能出现的并发症和医疗意外 医院声明 患方意见 有关检查中和检查后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意接受检查，签字生效。若出现需要外科处理的并发症，同意无条件转外科治疗 医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。但由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使效果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。患者或家属及单位应做好思想准备。若同意手术，签字为证。如不同意手术，医院决不勉强。 胸腔穿刺抽液术 术前准备已完善。 拟行麻醉 局麻 符合穿刺适应症，无穿刺禁忌症。 性别 女 年龄 住址 右侧胸腔积液；肝脓肿； 胸腔穿刺术检查属于侵入性检查，在操作过程中可能发生以下并发症： 1、气胸、血胸； 2、出血； 3、休克；4、局麻药过敏；5、意外心跳、呼吸骤停； 6、术后感染；7、皮下气肿、渗液。
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患者签名 家属签名 与患者关系 谈话医师 赖圳宾 主治医师 朱金照 科主任 张志坚 日期：2006年12月26日 2006-12-18 03：54 抢救记录
患者于02：30出现烦躁不安，自言自语，家属代诉四肢冰凉，患者腰酸、腹胀，16小时尿量1100ml。查体：精神萎靡，神志模糊，极重贫血外貌，呼吸18次，心率120次/分，肠鸣音不活跃。急诊床边心电图报告窦性心动过速。考虑慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、上消化道出血、低血容量休克。给予心电监护、扩容、升压抢救，停病重，报告病危。电话请泌尿外科孙星慧主治医师会诊，同意我科抢救，建议给予急查电解质、肾功能、淀粉酶。除了书面通知家属病危外，口头详细告知当前病情，患者父亲、妻子表示拒绝抢救、拒绝采血，并签字。
杨才生
2006-12-18 09：00 患者今精神萎靡，极重贫血外貌，。从目前情况分析，患者消化道活动性出血仍未得到控制。查体：脉搏：110次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，重度贫血貌，全身皮肤粘膜及结膜苍白；心率110次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、温性罗音。腹部平坦，腹肌软，上腹部轻压，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音仍亢进。消化内科张志坚主任会诊病人指示：1、继续当前以扩容、止血、制酸及支持为主治疗方案；2、当前最主要措施是止血：施他林6mg＋NS 100ml，静脉注射，维持24小时；2、奥美拉唑 80mg，静滴；3、凝血酶1000单位，口服，4/日； 由于存在消化道大出血、肾功能不全、肝功能不全，病情危重，预后差。再次将病情告之患者家属，患者父亲、妻子表示拒绝抢救、拒绝采血，要求出院。反复劝阻无效。报告上级医生，给予办理。
彭经宙
2006-12-18 10：30 出院记录
患者，男，27岁。因“反复排黑便7天”于2006-12-13入院，于2006-12-18出院，共住院5天。 入院诊断：1、上消化道出血；2、肾移植术后；3、慢性乙型肝炎。
诊疗经过：入院后完善相关检验及检查，诊断上消化道出血、肾功能不全等明确。给予积极止血、抑酸，保肝、保护胃粘膜，补液，输血及对症支持治疗后，现病情仍危重，仍有活动性出血。需继续积极治疗。患者及家属发经济困难为由，要求自动出院。经上级医师同意后予办理出院。
出院诊断：
1、上消化道出血；2、肾移植术后；3、慢性乙型肝炎。 出院医嘱：
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1、回当地医院继续治疗；2、门诊随访。
彭经宙
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