填表日期：2011年01月17日纳税人识别号：
根据《中华人民共和国个人所得税法第九条的规定动作制定本表，扣缴义务人应将本月扣缴的税款在次月7日内扩入国库，并向当地税务机关报送本表。扣缴义务人名称：
收 入 额纳税义务纳税人工作单位及所得所得时间人姓名识别号地址项目外币人民币金额人民币减费用额外汇折合人合计牌价民币应纳税所得额税率速算扣扣交所除数得税完税证号纳税日期金额：人民币元
合计 如果由扣缴义务人填写完税凭证，应在报送此表时附完税证副联＿＿份
-扣缴义务人声明 我声明，此扣缴申报表是根据〈中华人民共和国个人所得税法〉的规定填报的，我确信它是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字： 会计主管签字：以下由税务机关填写收到申报日期审核记录负责人签字：接收人审核日期扣缴单位（个人）盖章：
主管税务机关（公章）：主管税务官员签字：
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