【 科】
总分： 检查人员： 检查时间： 分扣分原因 考核项目 主要考核内容 评价方法 值 科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务科不定期参加科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。 各级医师完成医师执业注册、并在本院获得处方权授权方可独立行医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范，及时培训。 医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。 严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。 实行三级医师负责制，诊疗分组应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。 疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录。 科室排班（包括备班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录。 严格执行危急值报告制度，不得瞒报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，应有相应分析。 严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才能进行相应资质的操作。 在病情、诊疗（手术）方案、费用等方面执行患者知情同意，做好医患沟通。 质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中） 发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1例违反诊疗指南/操作规范，扣2分；未及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次扣1分 现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人 会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣0.5分/项 得分 科室医疗质 量与安全组织、管理 3 依法执业管理规范诊疗行为 医疗制度知晓情况 2 1 会诊制 2 度 三级医 师负责医 制 3 疗 查房制规 度 章 病例讨制 2 论制度 度 2交1值班、2 分 接班制度 危急值 报告制2 度 医疗技 术应用 2 医患沟通及知情告知制度
三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项 无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例 值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项 无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分 发现1例违规者此项不得分 2 未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例 （手术知情同意执行归“围手术期管理”考核） 1
病情评估制度 急诊重症患者转入转出 其他医疗制度/规定 围 手 术 期 管 理 10 分 手术部位标示 重大手术审批报告 手术安全核查 2 执行患者病情评估管理制度。 严格执行医院急诊重症患者转入转出相关规定。 按要求执行本考核表未列举的其他医疗管理制度或规定。 术前，术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示。 属于审批范围的重大手术必须进行术前讨论，并报告医务科领导审批备案。 手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同实施手术安全核查。 非计划再次手术前应进行术前讨论并上报医务科；术后应对再次手术原因及情况进行分析、整改，报医务科备案。 择期手术患者应在术前进行手术风险评估。NNIS分级>2时，须在科主任组织下进行科内甚至院内会诊。 术前须向患者及家属或授权代理人履行告知义务，术中如确需更改原订方案等，须再次告知并签字后实施。 及时完成术前准备和必需的检查。术后手术医师/或由术者授权委托的医师应及时下达术后医嘱并向值班人员交班。 严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。 按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写与管理规定》及医院相关规定要求规范书写病历。 未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例 转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分 未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例 2 2 1 未按制度执行扣1分/例 2 未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例 2 未按制度执行扣2分/例；执行不到位每个时段扣0.5分/例 未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例 未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例 未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例 术前常规检查每缺1项扣0.2分；执行有缺陷每项扣0.5分 非计划再手术管理 1 手术风险评估 1 手术知情同意 2 术前术后情况 1 临床输血管理 2 无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣0.5分/例 未按时整改的缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级病历或质量追踪被评为不合格病历者此项不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进者扣2分/例； 未规范开展单病种或急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未按时或按质完成单病种填报每例扣0.5分；未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。 2
住院病历书写 4 单病种或急诊重点病种管理 2 按单病种或急诊重点病种质量指标进行管理，按时按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。
临床路径管理 3 按照临床路径实施方案进行科室临床路径病种管理，规范完成临床路径表单及患者告知，定期对相关数据进行汇总分析，并在病程记录中记录患者入径、退出、变异的情况。 入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/例；未对数据进行汇总分析扣2分，病程记录相关内容不完善扣0.5分/例 医疗安全 医德医风 4 6 医务科、投诉管理部门等根据纠纷、确认为医方过错者扣2分/例；服务态度投诉等情况共同评价。 差等导致的纠纷扣1分/例 党办根据科室医德医风工作情况评价。 科室成立考核领导小组，有培训计划，有培训考核登记，每月定期组织业务学习。 评价结果每月由党办报医务科 无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分 培训学习 质量指标 2 40 按要求完成主要医疗质量指标。 评价主要医疗质量指标完成情况（见附件） 注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。 2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
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