科室质量与安全管理工作记录本
科室：检验科年度：
2019
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宜昌市东岳二路（江南大道~翻坝高速公路）
平邑县白彦镇卫生院
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目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 内容 科室质量与安全管理小组人员组成 科室质量与安全管理小组分组 科室质量与安全管理组织架构图 科室人员信息一览表 科室质量与安全管理小组工作制度 科室质量与安全管理小组工作职责 质控小组组长职责、质控员职责 科室质量与安全指标 2019年科室质量与安全管理小组半年活动计划 月份科室质量与安全管理小组活动记录 季度科室质量与安全指标分析报告 季度科室质量与安全管理小组活动总结 年终科室质量与安全指标分析报告 年终科室质量与安全管理小组活动总结 备注
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科室质量与安全管理小组人员组成
组 长：谭 芳 副组长：吴珂珂 成 员：谢秀梅 陈丽娟
科室质量与安全管理小组分组
本科室质量与安全管理小组分组情况如下：
1、医疗质量与安全管理小组 （全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作） 组 长：谭 芳
成 员：吴珂珂 谢秀梅 陈丽娟
2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）
组长：谢秀梅 组员：徐英
3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作）
组长：陈丽娟 组员：苏一鸣
科室质量与安全管理组织架构图
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科室质量与安全管理小 医疗质量与安全管理小组： 组长：谭 芳 成员：吴英 梅 珂 组 长：谭 芳 副组长：吴珂成 员：谢秀 管理小组：秀梅 科室感染 综合质量与安全管理小组： 组长：陈丽娟 成员：苏一鸣 ：谢组长
成员：徐
检验科人员信息一览表 序姓 名 号 别 族 年月 历 .3
性民出生学参加工作 技术职称 备注 宜昌市东岳二路（江南大道~翻坝高速公路）
时间 01 02 03 04 05 06 汉吴珂珂 女 族 汉徐 英 女 族 1988-06 .4
谭 芳 女 陈丽娟 汉族 汉1980-03 本科 本1999-05 主管检验师 检验师 科主任 女 族 汉1988-04 科 本2009-07 谢秀梅 女 族 1987-04 科 专2007-09 苏一鸣 男 1994-10 科 1996-09 专科 本科 2016-09 2017-07 检验士 2013-01 护士 宜昌市东岳二路（江南大道~翻坝高速公路）
科室质量与安全管理小组工作制度
一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。
二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。
三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”： 1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话， 4、一切遵循 PDCA 循环原理。
四、负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施,定期进行工作总结。
五、按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。
七、每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。
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科室质量与安全管理小组工作职责
一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。 二、定期进行病历专项质控检查。
三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。
四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。并及时向科室传达质量管理会议精神。
五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。
六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。
七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写《科室质量安全管理与持续改进》及各项台账记录本。
质控小组组长职责
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一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。 二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。
三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质量第一”观点。
四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。
七、组织科室人员进行业务学习及培训。 八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。
质控员职责
一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。对
检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。
二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。 三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。
四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。
2019年检验科质量与安全指标
项目 一.科室质量与安全指标 1.急诊血常规检验报告时间 ≤30分钟 .7
院级目标值 科级目标值 ≤30分钟 宜昌市东岳二路（江南大道~翻坝高速公路）
2.急诊生化、免疫检验报告时间 3.急诊检验服务时间 4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生≤2小时 24小时 ≤2小时 24小时 ≥90% 化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日） 5.检验报告合格率 6.检验报告双签字符合率 7.开展常规检验项目室内质控 8.标本合格率 9.仪器设备规范操作合格率 10.检验危急值报告率 二.满意度调查 11.医患满意度 三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 13.仪器设备规范操作合格率 四.医院感染指标 14.洗手正确率 15.手卫生依从性 五.投诉管理 16.有效投诉例数 逐年下降 ≥95% ≥95% 100% ≥95% ≥90% ≥95% 100% 每检测批次至少有1次室内质控 ≥95% ≥95% 100% ≥90% ≥95% 100% 每检测批次至少有1次室内质控 ≥95% ≥95% 100% ≥90% 100% ≥95% ≥95% ≥95% 逐年下降
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检验科质量与安全管理小组
2019年度下半年质量与安全管理工作计划
根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及2019年1～5月份质量与安全管理工作开展情况，经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度6～12月份质控重点工作如下。 月 份 科室质控重点工作内容 1.各项规章制度、技术操作规范 6月 2.手卫生制度 1.检验项目、设备、试剂管理 7月份 2.临床输血管理制度 新项目审批及实施管理 8月份 实验室生物安全管理 9月份 实验室人员授权管理 10月份 检验报告管理检查 11月份 实验室化学危险品管理 12月份 谭芳 谭芳 谭芳 谭芳 谭芳 谭芳 谭芳 责任人
2019年 月检验科质量与安全指标
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项目 一.科室质量与安全指标 1.急诊血常规检验报告时间 2.急诊生化、免疫检验报告时间 3.急诊检验服务时间 4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生科室目标值 当月完成情况 ≤30分钟 ≤2小时 24小时 ≥90% 化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日） 5.检验报告合格率 6.检验报告双签字符合率 7.开展常规检验项目室内质控 8.标本合格率 9.仪器设备规范操作合格率 10.检验危急值报告率 二.满意度调查 11.医患满意度 三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 13.仪器设备规范操作合格率 四.医院感染指标 14.洗手正确率 15.手卫生依从性 五.投诉管理 .10
≥95% 100% 每检测批次至少有1次室内质控 ≥95% ≥95% 100% ≥90% 100% ≥95% ≥95% ≥95% 宜昌市东岳二路（江南大道~翻坝高速公路）
16.有效投诉例数 逐年下降
科室质量与安全管理小组活动记录（ 月）
活动时间： 参加人员： 上次存在问题整改结果： 活动内容： 一、本月质量与安全管理指标： 二、本月质控重点： 召集 人： 记录人： 本次活动存在问题： 一、本月自查内容： 二、职能部门督导内容： 原因分析： .11
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整改措施： 下月质控重点： 召集人签字： 2019年 - 月医疗质量与安全指标分析报告（季度）
一、2019年 - 月份科室质量与安全指标统计
项目 指标1 指标2 指标3 指标4 指标5 指标6 指标7 月 月 月 月 月 月
二、2019年 - 月份科室质量与安全指标统计分析 （一）指标1（数据、图表展示）
1、指标趋势分析：
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2、存在问题原因分析：
3、整改措施及目标： （二）指标2（数据、图表展示）
1、指标趋势分析：
2、存在问题原因分析：
3、整改措施及目标： （3）指标3（数据、图表展示）
1、指标趋势分析：
2、存在问题原因分析：
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3、整改措施及目标： （4）指标4（数据、图表展示）
1、指标趋势分析：
2、存在问题原因分析：
3、整改措施及目标： （5）指标5（数据、图表展示）
1、指标趋势分析：
2、存在问题原因分析：
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3、整改措施及目标：
年度工作总结
本年度工作情况： 存在问题： 原因分析： 整改措施：
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附表一：
医疗质量与安全管理自查记录表
科 室 上 检查 整改 情况 本 检查 内容 检查时间 员 检查人 次 次 .16
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发现 问题 原因 分析 整改措施 检查小组签字： 年 月 日
附表二：
医疗质量与安全管理检查反馈记录表
科 室 检查时间 员 检查人 .17
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上 次 检查 整改 情况分析评价 本 次 检查 内容 发现 问题 原因 分 .18
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析 整改措施 被查科室主任签字： 年 月 日 检查组长签字： 年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门
附表三：
医疗质量与安全管理检查原始记录表
科 室 上 次 检查 整改 情况分析评价 检查时间 员 检查人 .19
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本 检次 查 内容 发现 问题 整改意见 被查科室主任签字： 年 月 日 检查组长签字： 年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门
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