门诊管理与持续改

1．门诊布局合理，符合医院感染控制要求，门诊良好服务环境和就诊的程序，以保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。

2．依据工作量及需求，合理配臵专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力。

3. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。 4．对每一位就诊的门诊患者均应写好门诊的诊疗纪录，并书写符合规范、质量控制要求。

5．制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 6．严格执行传染病预检分诊制度和报告制度

以病人为中心 优化门诊流程

针对上述问题，我们在推进标准化管理的过程中，坚持以病人利益为服务目标，以优化服务流程为抓手，持续改进医疗服务质量，具体体现在以下几个方面。

2.1 创造温馨的服务环境，合理布臵门诊格局我们把改善就医环境，为病人提供优美、宁静、舒适的就诊场所作为塑造医院门诊形象的重要内容。门诊大厅宽敞明亮、绿意盎然；候诊区配备电视，提供书报阅览；整个区域时时回荡着悠扬的音乐，让病人在安静优美的环境中完成诊疗过程。 同时本着布局合理、病员流动方便，避免病人来回奔波的原则，尽量优化流程。把收

费挂号窗口合为一体；各楼层均设立收费挂号处，使病人划价、交费通过计算机一次完成，取药、治疗、检查均就近完成，保证门诊病人在诊疗过程中得到简便、快捷、高效的医疗服务。

2.2 提高服务水平，完善导医服务硬件上医院创造了合理的格局，软件上需要医务人员不断提高服务水准，做好导诊工作。在这方面，医院从医务人员的素质抓起，定期多次进行礼仪等培训，提升医务人员主动服务的理念，要求全体医务人员练好基本功，如熟悉医院的每一号楼，做到一次导诊成功；熟练掌握各种门诊应急预案，遇电脑停线、医保通讯故障、停水停电等紧急情况时能随机应变，及时处理。同时，门诊部做到标识醒目、清晰、易懂；在门诊大厅设立医院各科专家一览表、医院就诊流程，大屏幕滚动播出各项服务内容，让病人一进入医院就一目了然；设臵咨询服务台，固定专人指导病人就诊：设立导医人员，引导病人就诊；配臵电子触摸屏、电子大屏幕等先进信息设备，供患者及家属随时查询医院概况等等，力求在病人得到便捷的诊疗同时享受到优质的服务。 

2.3 合理调配使用人力资源门诊医生资源不足往往是病人诊疗时间长的重要原因之一。目前各科医生资源都相当紧张，如果门诊医生多了，空等病员等于浪费医生资源，如何缓解门诊病源不受控制、集中不定时及医生资源紧缺的现象，力求保证病人得到及时、有效、优质的诊疗服务，克服门诊数量与质量的矛盾，要求门诊部在看似无序的门诊流量中找规律，比如说每年冬夏两季会出现高峰：每天早下午也各有病源高峰；每年夏季病人来院较早，冬季来院较晚；周围新楼盘较多，预示着将有较明显的病源增加等等。针对上述特点，我们把开诊时间动态化，夏季早开，冬季晚开；每天在门诊高峰

安排医生增援，特别重视周一上午的流量调控；开设夜门诊，合理分流；根据病源的多少，收费、药房、检验及时调整开放窗口等等，保证病人候诊时间少于半小时，排队时间少于10 分钟。同时提高门诊医生技术力量，使主治医师职称以上人员大于75%，保证了门诊医疗质量。

门诊就诊病人紧急情况处理预案

为加强门诊医疗管理，提高医疗安全和质量，更好的为病人服务，特制定本预案。

一、门诊各科室遇到就诊病人出现紧急情况时，应及时按照以下报告程序向有关部门和院领导报告。

二、就诊病人紧急情况：是指急诊科和儿科门诊以外的科室病人，在日常就诊过程中突然出现慢病急性发作、猝死、跌倒摔伤、晕针、严重药物过敏反应等意外情况。

三、应报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。 四、报告程序：

1、报告流程：发现紧急情况病人→就近科室工作人员就地展开抢救，同时报告门诊部办公室（电话：5250；5398；5251）或直接报告急诊科（急诊内科：5199；急诊外科：5122）→门诊部组织调度抢救→在病情允许的情况下将患者送至急诊科救治。

2、在门诊工作的每位工作人员都具有参与抢救病人的责任和义务，紧急情况下必须服从职能处室的调度。

3、若病人数量多且病情严重，门诊部立即向院领导和有关部门报告，及时增加医护人员力量，使病人得到及时、有效的救治。

门诊就诊病人紧急情况处理预案

为加强门诊管理，提高医疗质量和安全，更好的为病人服务，特制定本预案。一、门诊各科室遇到就诊病人出现紧急情况，应及时按照报告程序向有关部门和院领导报告，使病人得到及时、有效的救治。二、成立门诊紧急应急救治小组为加强门诊紧急救治的管理，院部成立门诊紧急救治小组，成员主要由医疗科组相关人员组成，主要负责在门诊就诊过程中出现的意外情况处理，保障病患者的生命安全。成员名单如下：组 长：***（业务院长）副组长：***（医疗科主任）成 员：*** *** *** *** *** ***三、完善门诊救治的药品药械完善门诊救治药品药械，定期检查药械的功能，保持良好的运行状态，要求有抢救必备药品、生命体征监测、氧气等，有专人负责保管。四、就诊病人紧急情况：指除急诊科病人以外科室病人，在就诊过程中突然出现慢病急性发作、猝死、跌倒摔伤、抽血晕针、严重药物过敏反应等情况。五、发生门诊应急救治时要向急救小组报告，应报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。六……

完善门诊突发意外事件处理预案，制定门诊患者或家属意外事件流程，门诊每个工作人员明白意外事件在预案中的位臵和应做的工作，保障紧急情况发生时能有条不紊实施医疗救治;

突发意外紧急情况处理预案

门诊工作的特点是为门诊就医的患者提供优质的安全的医疗服务。急诊工作的特点是全天24小时全方位的为急诊病人提供医疗服务，不得有片刻的中断。因此

我们要时刻有所准备，特别是对于危重病患者，他们更需要时刻的关怀和护理。但是自然灾害是无情的，病人病情的变化和身体发生的意外是不可预测的，对于这些突入袭来的灾害和病人发生的意外，我们必须时刻提高警惕，最大限度地保护患者的安全和利益，最大限度地为病人提供及时的抢救和治疗。 为有效的防范和处理突发事件的发生，特制定本应急预案。 （一）病人发生意外的抢救：

1、门诊：门诊就诊病人、输液病人或病人家属出现身体不适、意外时，在场医护人员立即就地抢救，通知急诊值班医生和护士，在病情允许时将病人转入急诊继续抢救及治疗。

2、急诊：被送入的危重病人或留观病人突发病情恶化、意外时，值班护士立即对其进行抢救，同时通知值班医生，按抢救程序救治。 （二）急性呼吸道传染病：

遇有不明原因肺炎、不明原因发热病例，应立即将病人送入鉴别门诊，启动鉴别门诊工作程序，对病人进行相关的检查，以明确诊断。

（三）群体性伤、病、中毒：（见群体性伤、病、中毒应急预案） （四）电梯：

1、电梯由专人负责运行，持证上岗。 2、电梯维修由基建科负责。

3、电梯运行不正常或故障时，立即用梯内电话与基建科或咨询台联系，同时通知厂家维修人员进行检修。梯内有人时，电梯工作人员不得离开，要安抚被困人员直至安全解困。

4、电梯备用钥匙放于急诊护士办公室。

（五）火灾：

1、门急诊所有灭火器的日常保养和检查由医院保卫部门进行，任何人不得擅自动用。

2、听从医院的安排，组织有关人员进行相关培训，全科的工作人员由护士长组织培训。

3、每名工作人员要时刻提高防范火灾的意识，对于各种异常情况要及时给予关注。如：异常的气味、烟味、不明原因的烟雾、可疑的火光等。一旦发现要追根查源，不放过任何蛛丝马迹。

4、发现微小火情，当事人积极进行扑救。同时告知附近人员协助并报警。病房工作人员要安抚患者，不要围观。保持正常医疗秩序。

5、发现火情及时报告，包括科主任、护士长、保卫处、医务处（夜间报告医院总值班6280）。

6、当发现火情无法控制时，要立即组织患者疏散。

门诊：由分诊台护士引导患者从门诊大门和西侧门疏散（急诊护士办公室有大门备用钥匙，一楼分诊台有西侧门钥匙）；

急诊：由值班医生和值班护士负责将留观病人从东门疏散（钥匙放于急诊护士办公室）；

先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重病人，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医生负责。 六）地震：

1、出现震感时首先要准确判断是否为地震，以免造成人混乱。

2、地震发生时医护人员组织患者自我掩护，首先要就近寻找掩护物，如桌子、椅

子、床等的下面都属比较安全隐蔽处。用随手物件护头和捂住口鼻，以免砸伤或被泥沙烟尘呛住；对幼儿、老人要特别关照；留观病人应用被褥蒙住头部和身体，并立即躲在床下；重病患者将其床位移动到跨度小的房间，待震动平静后再作下一步处理。

3、组织患者尽快离开房间，不可轻易再进房内，以免震动造成房屋坍塌伤人。 4、被困时保持镇静，保存体力，待外面有动静时再大声呼救或敲击。 5、患者转移完成后医护人员清点病人数，并上报医院。 （七）爆炸：

1、门急诊一旦出现爆炸险情时，当事人应立即向科主任、护士长、保卫处、医务处或医院值班报告。 2、立即组织患者疏散。

门诊：由分诊台护士引导患者从门诊大门和西侧门疏散（急诊护士办公室有大门备用钥匙，一楼分诊台有西侧门钥匙）；

急诊：由值班医生和值班护士负责将留观病人从东门疏散（钥匙放于急诊护士办公室）；

先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重病人，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医生负责。

医护人员将病人全部疏散后再离开现场。

疏散完毕医护人员清点病人数，报告医务科或总值班。 （八）停水、停电、停气等异常情况处理预案

1、任何人发现情况立即通知医院相关部门，派工作人员到场处理。必要时通知医务处或医院总值班。

2、停电时，当班医生和护士立即准备好手电筒，留观室开启备用应急灯。医护人员安抚病人保持秩序。

使用呼吸机的患者应立即采取人工辅助通气（捏皮球），吸引器改用手动式吸引器（引流或吸痰），直到供电恢复。

3、停氧气时，使用呼吸机和吸氧的患者，立即启用备用氧气瓶，同时严密观察病情变化。

4、故障排除期间，所有医护人员都要守护、安抚和处理患者的不适。

医疗风险防范及应急处理预案

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，经医院研究决定，制定医疗风险防范及应急预案。

防范预案 一、总则

1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。

2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。

3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为．

5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题．

6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。 二、加强对下列重点病人的关注与沟通：

1、在与医务人员接触中已有不满情绪者．交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

2、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 3、发生院内感染者。

4、自费患者或需使用贵重自费药品或材料者。 5、由于交通事故有可能推诿责任者。 6、患者或家属具有一定医学知识者。 三、常规要求

1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。

2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。

3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。

4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，四代头抱类杭生素不得预防性使用，只有副主任医师或科主任有权决定指导使用；禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。

5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

6、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。

7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X 线检查10 分钟到位，30 分钟出报告。

8、药剂科（器械科）保证药品、试剂、耗材等的正常进货渠道及质量，保证及时到位。

四、特殊要求

1、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。

2、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。

4、介人（微创）治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。

5、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 6、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。 五、病历书写

严格按照《 医疗事故处理条例》 、《 中华人民共和国执业医师法》 、《 病历书写规范》 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

（一）住院病历

1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。

2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。 3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。

4、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。 5、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。

6、急诊病人入院3 天之内、门诊入院病人7 天之内必须有主任查房，并在病历中体现。

7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。

9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成。 10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。

11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。’

12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 （二）门诊病历

包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。

2、处方书写必须符合规定。

3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。

4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 六、收治病人

1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。

3、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。

七、三级查房及会诊：

1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。

2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。

3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。

4、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。

5、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。

6、急会诊必须在10 分钟内到位。

7、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。

八、术前讨论

1、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。

2、禁止以术前讨论代替三级查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。

九、病人的知情同意内容如下：

l、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。

2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

3、手术中需留臵体内材料。

4、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 5、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 6、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。

7、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。

8、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 11、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。

12、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。 应急处理预案

一、发生医疗事故争议时，启动本预案。

二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

三、由医务科会同科主任共同查找原因。

四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。 五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。 六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《 医疗事故处理条例》 所规定的病历内容。

七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。 九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

本预案自公布之日起试行，由医务科负责解释。

本预案法律及部门规章依据： 1、《 中华人民共和国执业医师法》 2、国务院《 医疗机构管理条例》 3、国务院《 医疗事故处理条例》 4、卫生部《 病历书写暂行规定》

5、卫生部《 医疗机构病历管理暂行规定》