单位名称 邮编 电话 药品经营 许可证编号 药品经营范围 地 址 GSP证书编号 营业执 照编号 开办时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人(企业负责人) 技术 职称 质量 负责人 技术职称 申请单位意见 签字及盖章： 年 月 日 审查意见 签字及盖章： 年 月 日 备注：此表可在汉江传媒网和襄阳市食品药品监督管理局网站下载。交表时同时提交《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、质量管理人员资质等文件。
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