亲爱的家长们：
我是刘铺小学五年级班主任王老师，本次进行这份调查问卷，主要是为了解孩子的家庭教育情况，望各位家长能抽出1至2个小时的时间认真填写，若你是认真思考后所填写，孩子的平日成绩将加5分，孩子的健康成长需要你我的共同努力与关心，谢谢。（注：此问卷调查只能由爸爸、妈妈填写，不可由其他人员填写,并于元旦假期结束即本周日由孩子代交）
1、你是孩子的：父亲（ ） 母亲（ ）
2、你孩子的姓名：___________
3、你的文化程度是？___________
A、大学 B、高中 C、初中 D、小学及以下
4、你认为读书对孩子的影响是？___________
A、决定性的 B、非决定性的 C、尽父母义务 D、不好说
5、你认为孩子的教育应该是？___________
A、学校的事，家长不需要管 B、学校管学习，家长管生活
C、家校共同协作 D、孩子自己负责
6、你希望你的孩子将来成为怎样的人？（按重要性从大到小排列）_______________
A、有经济实力 B、有文化素养 C、有道德的人 D、身体健康
7、一个星期中，你跟孩子谈过几次话？_________
A、每天 B、3－4次 C、1－2次 D、很难说
8、每次谈话的时间有多长？______________
A、2个小时 B、1个小时 C、半个小时 D、几分钟
9、谈话内容主要涉及哪些方面？（可多项选择）________________
A、学习 B、校园生活 C、班级情况 D、电视剧情
E、家庭生活 F、闲谈
10、你知道孩子每天的作业完成情况吗？_____________
A、知道 B、不知道 C、没过问
11、是如何知道的？_____________
A、通过孩子的回家作业记录本 B、通过检查孩子的作业
C、随口问一声“作业做完了吗？”
12、你小孩的老师告诉你，你的小孩在学校表现不佳，你会怎么做？____________
A、不予理睬 B、到学校进一步了解情况 C、电话联系 D、与孩子进行交流
13、一个星期中，你让你的小孩做了几次家务活？______________
A、每天 B、极少 C、不做
14、具体是哪些家务活？（可多项选择）________________
A、扫地 B、洗碗 C、烧饭 D、洗衣服
15、你一个星期给你孩子多少零花钱？____________
A、2元以下 B、2－5元 C、5－10元 D、10元以上
16、你知道他们都是怎么花这些钱的吗？ __________________
A、知道 B、不知道
17、你的孩子经常看课外书吗？________________
A、经常 B、极少 C、不看
18、你知道黄石市新华书店或其它书店在哪里吗？______________
A、知道 B、不知道
19、这个学期以来，你给你孩子推荐或是买过书吗？_______________
A、有 B、没有
20、本学期你带孩子去过几次书店？______________
A、没有 B、1次 C、2次 D、3次及3次以上
21、本学期你给孩子买过几本辅导资料及课外书籍？___________
A、没有 B、1本 C、2本 D、3本及3本以上
22、周末你陪孩子吗？___________
A、是 B、否
23、都做什么？ _______________
A、看电视 B、出游 C、交流沟通 D、各管各做事
24、夫妻俩吵架时，孩子突然出现，你们会怎么做，___________
A、转移地方继续吵 B、停止吵架
25、如果孩子劝架，你又会怎么做？_______________
A、觉得孩子多管闲事 B、反过来打孩子 C、感谢孩子
26、你知道你的孩子长大后想做什么吗？ ______________
A、知道 B、不知道 C、不想过问
27、在生活中，你是否为孩子树立了良好的榜样？ ______________
A、有 B、没有
28、你是否注重孩子的语言表达能力和逻辑思维能力的培养？ _______________
A、注重 B、没有
29、你认为你孩子的心理年龄和其实际年龄相符吗？ _______________
A、符合 B、不符合
30、若不符合是什么原因造成的？
__________________________________________________________________________
31、你知道你孩子的偶像是谁吗？ _______________
A、知道 B、不知道 C、不想过问
32、你小孩跟你顶嘴，你会怎么办？ ____________
A、不予理睬 B、与他反驳 C、等孩子平静后说道理
D、当即动手，用武力制止
33、这一个月来，你打骂过孩子吗？____________
A、有 B、否
34、为什么打、骂？______________
A、考试不理想 B、在外面惹是生非 C、不听你的话
35、你的孩子每天作业做到几点？____________
A、5点 B、6－7点 C、7－8点 D、8点以后
36、孩子做作业时，你是否陪在旁边？______________
A、是 B、否
37、孩子做完作业后做什么？_________
A、复习功课 B、看电视 C、看课外书 D、睡觉
38、你赞成孩子在班中担任班干部或其他职务吗？____________
A、赞成 B、不赞成 C、说不清楚
39、你认为当班干部会影响孩子的学习吗？______________
A、会 B、不会（反而会有促进作用）
40、你的孩子经常看电视吗？________________
A、每天 B、双休日 C、周一至周五偶尔 D、不看
41、电视内容涉及哪些方面？（可多项选择）________________
A、连续剧 B、新闻 C、科技 D、动画片 E、其他
42、你的孩子是否玩电脑？________________
A、是 B、否 C、不知道
43、你的孩子曾经是否跟你们提出要买电脑？_________
A、是 B、否
44、你的孩子双休日是否光顾游戏房？___________
A、是 B、否 C、不知道
45、你觉得玩电脑是否影响学习？___________
A、是 B、否 C、这是娱乐，玩玩无所谓
46、你觉得是否有必要禁止孩子玩电脑？_____________
A、是 B、否
47、你用什么方法来禁止孩子玩电脑？
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48、你对孩子的学习情况重视吗？_____________
A、是 B、否
49、你希望你的孩子通过读书的方式改变命运吗？_____________
A、没想过 B、无所谓 C、希望 D、强烈希望
50、你希望你的孩子拥有怎样的学历？_____________
A、小学 B、初中 C、高中 D、大学 E、研究生 F、博士生
51、在日常的生活、学习中你认为你的孩子有哪些优点和哪些缺点？
52、针对你孩子现在的学习情况，你有哪些真实感受？
53、你觉得孩子每天的家庭作业由家长监督或签字是否有必要？为什么？
54“对比才会真正发现自身的不足”，和城市的同龄孩子相比，你认为你的孩子在哪些方面存在着严重的不足？你会通过怎样的方法尽最大努力去弥补这种不足？
55、你希望你的孩子长大以后从事什么样的工作？或者在你的眼里你认为什么样的工作才是好工作？为什么？
56、你希望孩子长大后从事的工作或者你认为的好工作，你知道这些工作都需要具备哪些最基本的要求吗？
57、针对农村部分家长所说的读书“无用论”（部分大学生毕业后没有马上找到工作或没有马上找到理想的工作，收入不高，相反部分小学、初中、高中就放弃读书的人，却拿着相对较高的工资），针对这种现象你是怎么看待的？
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