护理不良事件持续改进
2015年 4 月
存在问题 错将29床口服药发给26床病人。 PDCA
1. 查对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 2. 核对程序过于简单，小于3种识别方法； 3. 护理人员发药时未执行服药到口制度； 问 4. 理人员缺乏用药相关知识； 题 原 5. 药袋字迹难辨认； 因 6. 护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳； 7. 对护理人员给药风险管理培训不足。 严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。 计划（Plan） 确定 目标 1.进一步规范细节管理工作。 改 进 措 施 2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。 3.合理安排上班时间和内容。 4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。 1. 组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。 2. 双人核对，送药到口。 实施 3. 学习相关用药知识。 （DO） 4. 对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房 重新配药。 5. 合理安排护理人员上班时间，适当休息。 6. 护士长或组长定期检查，确保用药安全。 护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。 检查 评估 （Check） 1. 经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了安全意。 2. 护理工作持续改进。 总结 持续改进 （Action） 记 录 周敏 日 期 日 期 2015年 4月 25 日 2015年 4月 25 日 审 阅 胡荣
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