（石建安表1）
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安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称： NO： 被考核人 性别 职责范围 责任制考核内容 年龄 考核日期 职务（职称） 责任制考核情况 1. 项目安全管理保证体系的建立。 2. 各级安全指标完成的考核。 3. 项目管理人员安全责任制考核。 4. 定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。 5. 执行施工方案及安全技术交底的考核。 精美文档
6. 组织安全检查，文明施工检查等活动。 7. 组织安全培训教育。 考 核 结 果
(石建安表2)
经审核该同志，能落实责任制内容，合格。 考核人： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制 石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
NO: 工程名称 施工单位 序 号 1 考核项目 伤亡事故 控制指标 安全达标 项目经理部 项目经理 考 核 情 况 2 精美文档
3 文明施工目标（级别） 4 其 它 考 核 结 果
考核单位（章）盖章 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
(石建安表4)
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隐患整改通知单
NO: 工程名称 检查日期 施工单位 工程部位 检查形式 定期检查 检查部门 参加检查人 精美文档
现场存在的问题: 落实整改负责人: 年 月 日 复查人: 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表5）
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隐患整改反馈表
工程名称 存在的问题项熟 整改负责人 施工单位 施工部位 完成时间 精美文档
整改结果: 其他 需要 说明 的 问题 复查人: 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制 （石建安表8）
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项目部管理人员教育登记表
施工企业： NO: 项目部名称 受教育单位 安全教育内容 教育日期 精美文档
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 姓名 性别 年龄 职 务 职 称 考核 成绩 受教育 者签字 填表人： 日期： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表17）
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消防安全专项检查表
NO： 工程名称 施工单位 参加检查人 检查时间 工程地点 施工负责人 消防负责人 精美文档
序号 1 2 3 4 5 6 7 检 查 结 果 检 查 项 目 消防责任制 消防操作规程 检 查 记 录 消防工作检查记录 焊接作业 用火和电源 宿舍防火 消防管理资料 检查负责人： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表18）
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动火作业申请表
施工企业： 工程名称：
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作业班组 动火时间 作 业 部 位 及 简 图 作 业 性 质 作业人 灭火器数量 监护人 防 护 措 施 审 批 意 见 保卫部门负责人： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表19）
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动火监护记录
施工企业： 工程名称：
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工程项目 作业时间 备 注 作业性质 作业班组 灭火器材品种数量 监护人 填表人： 日期： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表23）
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脚手架验收表
NO： 工程名称 架体种类 架体高度 施工单位 验收日期 精美文档
架体总长度 施工负责人 验收项目 脚手架 有关技 术资料 架体 基础 架体支 撑系统 架体 稳定 安全 装置 架体 防护 验 收 意 见 架体荷载 参加验收人员 验收方案要求 分段验收高度 验 收 情 况 设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。 应平整、夯实、垫通木板、 装底座、绑扫地杆、有防水措施。 立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。 剪刀撑设置，架体与建筑结构拉结应符合设计要求。 应按标准做好施工层护栏，脚手板铺设等。 搭设负责人 具备使用功能 年 月 日 日 项目负责人 同意使用 安全技术主管部门 同意使用 年 月
年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表29）
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模板工程验收表
NO:
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工程名称 模板类型 项目经理 验收项目 资 料 支撑稳定 施工单位 验收日期 验收部位 参加验收人员 施工方案要求 有模板施工方案 钢管支撑 有荷载要求 验 收 情 况 施工荷载 验 收 结 果 项目负责人： 质量技术负责人： 安全负责人： 年月日 年月日 年月日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表30）
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模板工程拆除申请表
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NO：
工程名称 模板类型 项目经理 序号 1 2 混 凝 土 试 验 报 告 施工单位 拆除部位 参加验收人员 申请时间 项 目 计划拆模时间 浇注时间 送样时间 报告时间 砼 等 强 度 级 验收内容（量化） 其它内容 3 4 5 混凝土试验单编号 拆除时强度 批 准 意 见 项目负责人 质量负责人 年 月 日 年 月 日 安全技术人员 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
(石建安表31)
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安全网支挂验收表
NO：
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工程名称 架体高度 项目经理 支挂部位 施工单位 支挂形式 参加验收人员 验 收 情 况 验收日期 验 收 结 果 搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表32）
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“四口”及临边防护验收表
NO:
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工程名称 结构类型 项目经理 验收项目 栋号层数 施工单位 验收层数 参加验收人员 防护标准要求 验收日期 验 收 情 况 楼梯口 分层施工的楼梯口和梯段边应安装两的防护 道 护栏，高度1∽1.2米。 电梯口 应安装固定工具式防护门，井内每隔的防护 两层或不大于10米应设一道平安全 网。 预留洞 各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢口防护 筋网、安全网及护栏、网等固定措施。 通道口 搭设防护棚，六层以上安全长度4∽防护 6米。架体与棚顶材质情况。 楼板临 应设两步护栏，高度小于1.2米，挂边防护 安全网。 验 收 搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 结 论 年 月 日 年 月 日 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表33）
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施工用电线路系统验收表
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NO： 工程名称 敷设形式 项目经理 验收项目 配电 线路 敷设 接地与 接 零 保 护 施工单位 验收日期 参加验收人员 施工组织设计要求 验 收 情 况 干线埋设应采用五芯电缆，埋深0.2-0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0.1m厚细砂，盖砖保护。 重复接地为三角形设置三组。其阻止不大于10Ω。必须设保护接零。 明照线路分设，并穿管固定，生活区宿舍照明应采用安全电压。 现场 照明 线路 验 收 结 果 安装负责人 ： 项目负责人： 电气负责人： 安全负责人： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表34）
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电气设备安装验收表
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NO:
工程名称 验收负责人 参加验收人员 验收时间 施工单位 设备名称及编号 电气设备安装标准要求 1、采用标准系列电闸箱，铁皮厚度不小于1.5㎜，有标识及分路图。 2、闸箱门与箱体应进行电器连接。 3、箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。 4、导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。 5、漏电保护器匹配灵敏有效。 6、箱体安装应距地高1.3－1.5m 验 收 情 况 安装电工： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表35）
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接地电阻测试记录
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NO: 工程名称 施工单位 仪表型号 测试单位 检测内容 工 作 接 地 重 复 接 地 防 雷 接 地 特 殊 接 地 其 它 测试时间 天气情况 测试人签字 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表36）
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漏电保护器测试记录
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NO:
工程名称 漏电保护器编号 测试负责人 型号 相线级 匣箱编号 参加测试人员 三相 施工单位 安装日期 额定动作电流 运行测试方式 运行动作情况 序号 测试日期 按钮（周） 仪表（月） 漏电动作电流 漏电动作时间 试验人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备 注 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表38）
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进场验收记录
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机械编号： NO： 宁夏亘建 工程名称 施工单位 生产单位 项目经理 序项目 号 1 有关资料 进场时间 参加验收人员 验 收 情 况 合格证号 2 各类部件 动力系统 3 4 安全装置 其它 5 设备负责人： 安全负责人： 验 收年 月 日 年 月 日 结果 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表39）
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物料提升机安装验收记录
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机械编号： NO： 工程名称 施工单位 安装高度 项目经理 序项目 号 1 2 3 4 验收结果 锚固形式 参加验收人员 安装时间 验 收 情 况 施工方案要求 按设计填写基础尺寸，底脚基础 螺栓间距，有排水措施。 架体连接应紧固，垂直度不架体大于千分之三，吊篮应符合吊篮 规范，缆风绳不小于9.3mm，地锚、导轨应符合规范要求。 应设停靠装置，吊篮设安全安全门、上料口设防护护栏、超装置 高限位、信号联络系统等应符合规范。 其它 安装负责人： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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（石建安表46）
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施工机具（设备）安装验收表
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机械编号： NO：
工程名称 机具（设备）型号 台数 施工单位 验收日期 项目经理 参加验收人员 安装标准要求 结构、传动部位 验 收 情 况 电气系统 安全装置 搭设与操作棚 其它 验 收 结 果 安装负责人 设备负责人 项目负责人 安全负责人 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
（石建安表）
石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料
检查记录
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NO: 工程名称 施工单位 参加检查人 检查时间 检查负责人 检 查 记 录 检查负责人： 年 月 日 石嘴山市建筑安全生产监督站监制
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