姓 名 出生日期 文化程度 学习起止日期 性 别 民族 办学形式 课时 课时 次 公假 次 学号 单位及职务名称 预备党员入党时间 班次名称 任课教师 主持人 次 病假 证书名称及编码 考核成绩 记录人 逃课 笔记 次 学习科目或内容 小组讨论科目或内容 出 勤 情 况 早退 次 事假 迟到 不遵守课次 旷课 次 堂纪律 次 自我鉴定 本人签字： 年 月 日 学院支部意见 负责人签字： 年 月 日 校党校意见 盖章： 年 月 日 备注
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