模板工程安全验收表

模板工程安全验收表

工程名称：

工程地址： 支撑系统选用材质： 木支撑□ 钢支撑□ 验收部位： 支模最大高度： 支模日期： 拆模日期：

模 板 工 程 安 全 验 收 表

序 验收 号 项目 验 收 要 求 验 收 结 果 自 验 项目部验 公司验 施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输 1 送方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设管 计计算书。 2 3 专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签理 字盖章。 支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。 钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结4 材 构钢》( GB/T700)中的Q235-A的规定。钢模板及其配 料 件出厂时，必须有出厂合格证。 5 要 木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工程施 求 工质量标准》（GB 50206-2002），中的承重结构选材标准，材质不应低于Ⅱa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 6 7 8 支 支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合撑 施工方案设计要求。 系 上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。 统 立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高： 扣件钢管式模板支架的立杆应符合： (1)必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地 杆下方的立杆上。 立杆上部伸出顶层水平构 (2)立杆底层步距不应大于2m， 9 杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。 相邻立杆接头应错造 (3)立杆接长应采用对接扣件连接，接头偏离主节点 开500mm以上，且不得在同一步架内，要 距离不大于300mm。 应设在梁模板 (4)当梁底模板支架立杆采用单立杆时，求 中心线处，其偏心距不应大于25mm。 扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合： (1)支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵 向剪刀撑，由底至顶连续设置。 (2)高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑： 10 模 支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，板 并有相应的安全防护措施。 12 安 支设3.5m以上的立柱、梁等模板时，必须搭设脚手架。 13 装 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 11

序 验收 号 项目 验 收 要 求 验 收 结 果 自 验 项目部验 公司验 模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不 荷施 14 得集中堆放。 载工 15 16 17 18 存模 放板 各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。 大模板存放应有防倾倒措施。 模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值 后，并经拆模申请批准后，方可拆除。 模 板 拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。 拆 19 不得留用未拆除的悬空模板。 除 20 21 后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。 运 在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。 输 不得直接连在模板支道 泵送管道应安放在稳定的支架上，22 路 架上。 23 业 24 垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。 环 作 模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置 防护栏杆，并设置安全网。 境 25 作业时，操作人员应正确系挂安全带。 装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处 补 充 内 容

模 板 工 程 安 全 验 收 结 论

签字 年 月 日 签字（章） 年 月 日 安装自验 结 论 使用单位 （项目部） 复验结论 公司技术 部门复验 结 论 签字（章） 年 月 日 公司安全 部门验收 结 论 签字（章） 年 月 日