建质（分项A类） 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分部工程 名 称 项目经理 主体结构 检验批数 14 检验批部位、区段 一层柱○1～○27轴 分包单位负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 项目技术负 责 人 分包项目 经 理 监理（建设）单位验收结论 二层梁板○1～○27轴 二层柱○1～○27轴 三层梁板○1～○27轴 三层柱○1～○27轴 四层梁板○1～○27轴 四层柱○1～○27轴 五层梁板○1～○27轴 五层柱○1～○27轴 六层梁板○1～○27轴 六层柱○1～○27轴 跃层梁板○1～○27轴 跃层柱○1～○27轴 屋面梁板○1～27轴 ○所含检验批无遗漏，各检验批所覆盖的区段和所含内容无遗漏，全部符合要求，本分项符合要求。 项目专业技术负责人： 2019年 12 月 23 日 14 检查结论验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 注：1、不涉及全高垂直度检查、无特殊要求的分项工程使用本表表（分项A类）。
年 月 日
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