对完善我国农村医疗救助制度的思考

第２０卷第２期　长春工业大学学报（社会科学版）　ＶｏＬ　２０　Ｎｏ．０２　２００８年３月　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｍａｒ．２０ｏ８　口管理学研究　对完善我国农村医疗救助制度的思考　李长远　杨建飞　（西北大学ａ．公共管理学院Ｉｂ．经济管理学院，陕西西安７１０１２７）　［摘要］　中国农村贫困人口面临着巨大的医疗困境，建立并完善我国农村医疗救助制度势在必行。现行农村医　疗救助制度尚存在种种不完善之处，整合新型农村合作医疗与医疗救助制度，建立稳定和制度化的农村医疗救助　筹资机制，统一、规范医疗救助的组织实施与管理，从而逐步完善我国农村医疗救助制度。　［关键词］　农村；医疗困境；医疗救助；完善；　［作者简介］　李长远（１９８２一），男，西北大学公共管理学院２００６级社会保障专业硕士研究生，主要从事农村社会　保障研究。杨建飞（１９６６一），男，西北大学经济管理学院教授，博士生导师，主要从事西方经济学、科技政策、科学　哲学研究。　２００３年，国家开始了新型农村合作医疗制度的试点工作，同步建立了农村医疗救助制度，农村医疗救助　制度的覆盖面是占农村５％的特困人口，主要解决困难农民无力参保和无力支付大额医疗费用的问题。　２００３—２００６年，中央财政共投人１８．５亿元，支持农村医疗救助制度建设。通过两项制度的同步建立和衔　接，确实改善了部分特困人口对基本医疗服务的可及性。但是由于提供补偿的资金量有限，中西部地区农村　的特困人口的救助基金人均只有１３元，所以仅有１５％的救助对象能够获得６０％以上的医疗费补偿。针对　特困家庭连起付线都难以自付，一些地方探索通过医疗救助资金，帮助困难家庭支付起付线以下的费用，进　而使他们也能享受到合作医疗所覆盖的医疗服务。ｌ】ｌ（　一、建立农村医疗救助制度的现实需求　医疗救助可以定义为政府通过提供财政、政策和技术上的支持使贫困人群直接获得某些或全部基本的　医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制。＿２　医疗救助其最基本的功能是覆盖正规和非正　规保障制度残留的风险，即发挥“补余”作用。医疗救助具有典型的公共产品的特征，某个救助对象享有医　疗救助并不会影响或妨碍其他人同时享有该救助，具有消费的非排他性，救助对象无需经过竞争的方式获得　救助。市场机制缺乏提供公共产品的动机，也不能有效地提供公共产品，需要政府和公共部门义不容辞地承　担其服务的责任。医疗救助是政府的职责，健康权与生存权和发展权作为公民的一项基本权利，是政府保障　人权的一个重要体现。另外，医疗救助权利和义务的不对等性，只要是贫困人口，不用尽任何义务，都有权申　请医疗救助。　（一）切断贫病恶性循环的需要　贫困通常与疾病联系在一起，而疾病也常导致贫困。研究发现，贫困地区中，因病年支出医疗费用占家　庭总支出１０％一１２％，而有１６％的家庭借钱看病，９％的家庭看病后欠医院款，６％的家庭因看病变卖财产。　一些地区因病返贫户占贫困人口的５０％以上。　农村因病致贫、因病返贫问题突出。据卫生部第三次卫生　服务调查，农村３３．４％的贫困户是因家庭成员的疾病或损伤所致。因此，在全国建立起有效的农村医疗救　助制度不仅非常必要，而且相当紧迫。＿４　—６２—　健康具有一般商品特征，存在市场供需关系，疾病的风险性和对于个人的偶然性，医疗费用支出都集中　于少数人群，中国统计资料也显示１０％的病人花费了７５％的医疗费。正因为疾病风险及其负担的严重不均　衡性，造成全社会大部分的医疗费用负担会降临到少数人身上，从而导致疾病和贫困之间的恶性循环，所以　医疗制度需要对穷人特别关注。＿５　疾病阻断人力资源的健康发展。健康水平低下使人们丧失了人力资本投　资的能力和改善自身境遇的机会，造成了收人的减少和贫困的发生，后者又进一步制约着人们健康水平的提　高，最终形成了健康水平低下一人力资本投资不足一贫困一健康水平再度恶化的陷阱，从而形成“因贫致　病，因病致贫”的恶性循环。将生活处于低收人甚至贫困状态的社会弱势人群纳人在医疗保障体系中，通过　实施社会医疗救助制度，为其提供一个摆脱贫困的前提和机会。　（二）完善我国社会救助制度和医疗保障体系的必经之路　农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，作为社会保障的最后　一道安全网，是多层次医疗保障体系的有机组成部分，农村医疗救助解决了新型农村医疗保险制度不能完全　覆盖到一部分贫困人口，又是社会救助体系中的重要部分。缺少医疗救助的社会救助是不健全的，医疗保障　体系也是不完整的，社会救助和医疗保障的功能也是不全的，医疗救助的产生和发展不仅拓宽了社会救济的　领域，而且还弥补社会医疗保险的功能缺失。　（三）农村医疗救助是维护医疗公平和效率原则的客观需要　医疗救助计划能直接提高贫困人口对医疗健康服务的可及性，从而使他们能够获得必需的和具有一定　质量保证的健康服务，有利于健康服务可及性和利用方面的公平性，有利于健康服务筹资中经费负担的公平　性，并最终将有利于健康公平。＿２　医疗救助符合效率原则，对贫困人群的健康投资具有较高的边际效用，如　果不向贫困地区及贫困人群倾斜，则对健康服务的投入将呈边际效用递减规律，而对贫困人群实施医疗救助　不仅可以在一定程度上消除他们在健康服务可及上的经济障碍，提高健康状况较差的贫困人群对健康服务　的可及性，而且可以给整个人群带来更高的健康状况的边际效用，从而提高全人口健康投资的效率。另外，　实施医疗救助，使更多的卫生资源转移到针对贫困人群的健康问题上来，将使得健康投资更能体现成果效　果，从而进一步提高资源的配置效率。Ｌｏ　二、现行农村医疗救助制度存在的问题及原因分析　（一）救助对象的确定缺乏科学性　我国农村医疗救助制度以个人或家庭收入为基础确定救助对象，通常就是以最低生活保障线为主要依　据来确定救助对象。如民政部２００３年１５８号文件《关于农村医疗救助实施意见》中规定农村医疗救助对象　为“农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”。这种以收人来　确定救助对象最大的好处就是操作比较简单，但容易导致申请者“设法隐瞒自己的实际收入、申请者不愿设　法增加自己的收入并由此不利于贫困者努力摆脱贫困”等弊端。【７Ｊ‘　’用这种办法也没有考虑到比例问　题、动态问题、性别公平性的问题。另外，申请时间的固定性、确定性与困难群体患病的偶发性以及不确定性　发生了矛盾，从而使得政府主管部门难以及时救助，延误了最佳治疗时机，给这些群体的身体健康造成了不　必要的损害。　（二）医疗救助资金需求与供给不成比例　农村医疗救助项目遭遇基金总量不足的困境。中央对农村的转移支付投入不足及地方政府对发展的优　先次序的选择是主要的原因之一，２００３－－２００５年，中央政府每年为此拨付的专项财政资金仅３亿元。然而　根据民政部项目官员的非正式介绍，全国需要政府资助参加新型农村合作医疗的“五保”供养和低保对象就　达３６００万人，按每人ｌＯ元的缴费标准计算就需要３．６亿元。这一群体中，大病发生率为２％，大约１１６０万　人需要救助。２００４年农民住院费用平均为２２３６元，从合作医疗基金中可报销２５．３ｌ％（５６６元）。如果个人　负担３０％的费用即６７０元，每人每年还需要救助１０００元。据此计算，全国年需医疗救助资金１２０亿元左右。　如果中央财政承担１／２，每年至少需要６０亿元。ｌ８　农村五保户、特困户、低保户大多是病老孤残者，无法靠开　发式扶贫而脱贫，落后的医疗卫生条件，使不少贫困人口处于疾病和贫困之间的恶性循环状态，这些都使医　疗救助对象有增无减。从长期来看，医疗费用开支的增长速度远远超出社会经济和工资收入的增长速度，救　一６３—　助对象病情变数难料，使医疗救助费用增大。　（三）农村医疗救助筹资机制存在的问题　资金筹集渠道不稳定。在目前的农村医疗救助启动阶段，中央的专项医疗救助资金并非是常规公共开　支，更多地倾向于催化剂的作用，目前针对农村医疗救助尚缺乏稳定筹资渠道和可持续性筹资机制。由于医　疗救助款没有单独列项，没有专项资金，而是包含在社会救济资金和扶贫资金中，贫困人口得到医疗救助资　金难以保证。医疗救助经费不能足额及时到位，该用钱的时候没有钱，加剧了经费供需矛盾和紧张状况。目　前，一些地方的医疗救助资金，不少采用临时救济费的形式，由当地财政定额包干下拨到下一级政府，由其对　患病贫困者的治疗根据支出情况进行补助性救助，如果上一级财政资金不能及时足额下拨，下一级政府辖属　的救助对象就不能及时得到救助。　农村医疗救助尚未实现不同地区之间的水平公平或横向公平。多年来，中国农村的社会福利和社会服　务事业一直由地方政府承担（主要是县与乡镇）和村集体承担，这一财政安排事实上等于“农村福利农村　办”。在中国现行财政税收体制以及农村经济发展极不平衡的情况下，依靠农民自己办福利显然困难重重。　徐月宾指出这是在很多经济落后地区出现社会保障资金落实难和救助标准低等导致社会救助制度无法为贫　困家庭提供充足帮助的主要原因ｏ￣１０］越是欠发达的地区，政府的财政能力越弱，当地需要救助的人口却越　多，因此在基金总量严重欠缺的情况下很难取得显著成效，由于存在地区差异，单凭地方政府的努力不足以　实现“水平公平”，尤其需要中央政府和省级政府的转移支付。　（四）以治疗大、重病患者为主及事后医疗救助方式存在制度性的社会排斥　现行农村医疗救助方式是事后救助，要求患者事前垫付医疗费用。很多地方颁布的医疗救助办法除了　规定申请者的基本条件以外，还特别强调个人必须自付一定的医疗费用也就是达到起付救济线以后才能享　受医疗救助金补助，而且各个地方还规定了最高救助限额。对于许多低保家庭来说，重大疾病治疗费用支出　较大，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医，一般无力做到先出钱看病再申请政府救　助，导致重大疾病救助制度存在救助的“盲区”和医疗救助利用率的下降。另外，医疗救助方案过高的自负　比例，也会导致低收人人群对重大疾病束手无策，限制了低收人人群对基本医疗服务的利用。　救助项目单一、救助病种较少。很多地区只对大病（住院）有救助，并且在开展大病救助的地区，一般只　限于几种或多则十几种病的救助，在大病的种类中只占极少部分，救助范围狭窄，客观上限制了特困人口对　医疗救助的利用。…　‘大病救助”模式是一种传统型救济方式，主要着眼点是为那些已经因大病而致贫的家　庭提供一定的帮助，常常是治标不治本，有时甚至连治标的目的都不能达到。“综合救助”模式是一种发展　型的思路，医疗救助的服务中既包含门诊也包括住院服务，着眼于提高低收入者对初级医疗卫生服务的可及　性，致力于改善贫困家庭的能力，防止其因病致贫。可以说，只要筹资水平能够达到一定的高度，“综合救　助”模式值得推广。　（五）农村医疗救助的管理体系不健全　管理体制不科学主要表现在职责不明，体制不顺。在实施过程中涉及多个部门和公共服务领域，这项工　作本应是由民政部门主管，但现实中医疗救助对象的认定、救助标准的制定和救助实施的过程，都需要与农　村其他管理制度和不同的职能管理部门之间的协调，组织协调难度大，其组织成本必然高于单社会救济或医　疗保险项目，在具体管理过程中可能存在无人主管或多头主管的情况。医疗救助属于社会救助范围，但在实　践中存在着一些体制性障碍。新型农村合作医疗混同医疗救助，政策和实践已经证实两种制度既有联系又　有区别。在实践中凡是参加新农合者，必须在享受新农合后仍有困难的特困人员，才能申请医疗救助。现实　中越过新农合这条“坎”，直接进人医疗救助的时有发生，混淆了两种保障形式的本质区别，加重了医疗救助　的压力。　三、完善我国农村医疗救助制度的对策建议　（一）整合新型农村合作医疗与医疗救助制度　自愿参加的新型农村合作医疗制度形成了对经济困难群体的排斥，要提高农村低收人群体的参合率，医　疗救助政策和提供公共服务的公立医疗机构可以发挥不可替代的作用。两种制度在目标实现方式上的互补　一６４—　性，可以促进两种基金作用的整体性与针对性的整合，有利于提高基金使用效率。医疗救助基金部分用于为　救助对象代缴参加合作医疗制度的费用，其它医疗救助基金用于救助对象的医疗费用附加补偿，救助对象除　了从合作医疗基金报销部分医疗费用外，还可在此基础上从医疗救助基金获得部分补偿，其医疗费用补偿比　例显著提高，从而使医疗救助力度大为增强。医疗救助通过合作医疗管理网络的实施，制度运行成本因而下　降，管理操作易行和高效，双方的衔接有利于管理成本的控制及制度的持续发展，在具体操作过程中，新型农　村合作医疗管理机构对参合的救助对象就医服务质量、费用控制和补助等方面给予协助，民政部门负责资金　的筹集及费用的支付终审，以降低整体管理成本。　（二）建立稳定和制度化的农村医疗救助筹资机制　提倡多元化的筹资，资金来源的主渠道是财政性资金，辅之以社会捐助资金。财政性资金应当根据各地　方财政实力的大小，实现中央财政与地方财政有机结合。东部地区财政负担能力强，应该以地方财政负担为　主；中、西部农村地区财政负担能力较弱，需要中央政府根据当地的“五保”供养和低保对象规模，加大专项　资金转移力度，并要求受援地区的省政府按比例提供财政配套资金。应当加强医疗救助方面的法律法规制　定与完善，保证政府的财政拨款应当及时到位，并保证持续增长和做到专款专用。陶成文认为可以借鉴发达　国家医疗救助筹资的经验，开征社会保障工薪税，为医疗救助提供了资金保证。＿１　从目前来看，仅靠单一的　筹资方式筹集的资额是有限的，还可利用民间组织筹资、发行的福利彩票、社会捐助向社会筹集医疗救助基　金，拓宽医疗救助资金来源渠道。　（三）统一、规范医疗救助的组织实施与管理　由于医疗救助涉及部门较多，各部门之间的协调和各司其责至关重要。医疗救助属社会救济范围，理应　由政府的民政部门主管，民政部门应根据当地情况确定医疗救助的对象、制定救助资金年度收支计划、救助　的标准和方式及与当地新型农村合作医疗管理办公室的协调工作；卫生部门负责救助过程中的医疗服务；财　政部门及时审核拨付救助资金；扶贫部门可进一步扩展延伸医疗救助，实施综合扶贫开发。不论是医疗救助　主体，还是被救助对象，都应该按照救助的规范程序，申报审批程序、资金拨付、使用和管理，都按有关规定进　行。另外，政府医疗救助资金须专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用，建立农村医疗救助基金的　财务管理，使用补偿申报、审核及拨付制度，并使用定期报告制度和民主监督制度，使资金使用信息公开、透　明接受有关部门和社会的监督。　参考文献　［１］专题报道．农村医疗救助制度［Ｊ］．嚓望，２００７，（１９）．　［２］韩雷亚，张振忠．对贫困人口实施医疗救助［Ｊ］．中国卫生经济，１９９９，（１１）．　［３］张开宁，李军．贫困人口的健康服务：人口与发展的一个新领域［Ｊ］．市场与人口分析，２００１，（５）．　［４］王保真，李琦．医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用［Ｊ］．中国卫生经济，２００６，（１）．　［５］胡苏云．中国农村人口医疗保障：穷人医疗干预视角的分析［Ｊ］．中国人口科学，２００６，（３）．　［６］田丽春．贫困问题与社会救助［Ｊ］．市场与人口分析，２００２，（１）．　［７］洪人用．转型时期中国社会救助制度［Ｍ］．沈阳：辽宁教育出版社，２００４．　［８］朱玲．农村医疗救助项目的管理成本与效率［Ｊ］．中国人口科学，２００６，（４）．　［９］时正新．中国的医疗救助及其发展对策［Ｊ］．国际医药卫生导报，２００２，（１１）．　［１Ｏ］徐月宾，刘凤芹，张秀兰．中国农村反贫困政策的反思——从社会救助向社会保护转变［Ｊ］．中国社会科学，２００７，（３）　［１１］雷振华．宁夏世行贷款项目特困人口医疗救助面临的问题及对策［Ｊ］．中国农村卫生事业管理，２００４，（１Ｏ）．　［１２］陶成文．我国医疗救助存在的问题与对策研究［Ｊ］．学术交流，２００３，（５）．　一６５—