单位名称纳税机关组建时间主管单位单位地址联系人在职人数（其中：公务员人数）单位编号纳税人编号法定代表人所有制性质邮政编码联系电话退休人数（其中：公务员人数）开户银行帐 户社单保 我单位愿遵守《汕头市城镇经位职工基本医疗保险规定》的规定，办 请准予参加职工基本医疗保机申构 业请险。务 部意门 单位：（章） 单位：（章）意见见 年 月 日 年 月 日备 注 备注：1、“单位编号”与参加养老保险的单位编号一致。
2、用人单位必须按《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》的规定参加社会保险并办 理社会保险登记后，才予以办理职工基本医疗保险申请。 3、本表一式二份，经审核后，单位和社保经办机构各存一份。
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