腹主动脉瘤的诊断和治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com ・２８８・　芎州实用医学２００８年第２４卷第５期　ｔｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｆｏｒ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇｅｎｅｓ　ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ　ｉｎ　ｃａｎｄｉｄａｔｅ　ｇｅｎｅｓ（Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００２，３４７：１９１６—１９２３．　［８］　Ｚｈｏｕ　ＸＹ，Ｈｕａｎｇ　ＪＦ，Ｃｈｅｎ　ＪＨ，ｅｔ　ａｌ。Ｔｈｒｏｍｂｏｓｐｏｎｄｉｎ一４　Ａ３８７Ｐ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ　ｉｓ　ｎｏｔ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆａｒｃｔｉｎｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈａｎ　ｐｏｐｕｌａ—　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｆｒｏｍ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　１１１　ｅａｎｄｌｄａｔｅ　ｇｅｎｅｓ￣Ｊ］．Ｊ　Ｍｅｄ　Ｇｅｎｅｔ，２００４，４１：３３４—３４１．　［１０］Ｗｅｓｓｅｌ　Ｊ，Ｔｏｐｏｉ　ＥＪ，Ｊｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｔｅ　ａｓｓｏｃｉａ　ｉｔｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｐｏｎｄｉｎ一４　Ａ３８７Ｐ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ　ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｓｃｉ，２００４，１０６：４９５—５００．　［９］ＭｃＣａｒｔｈｙ　ＪＪ，Ｐａｒｋｅｒ　Ａ，Ｓａｌｅｍ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｒｇｅ　ｓｃａｌｅ　ａｓｓｃｉｏａ一　ａｎｄ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎＣＪ］．Ａｍ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００４，１４７：９０５—　９０９．　・临床经验・　腹主动脉瘤的诊断和治疗　关元兵，朱云峰，朱永斌，葛红卫，张晓膺　（常州市第一人民医院，江苏２１３００３）　［摘要］　目的　总结１１例肾下腹主动脉瘤的手术治疗经验。方法　回顾性分析近５年来手　术治疗腹主动脉瘤的临床资料，全组１ｌ例，术前均经ＣＴＡ证实。肾下腹主动脉瘤８例，破裂型腹主　动脉瘤３例。开放手术７例，腔内修复４例。结果　所有病例均手术成功，无围手术期死亡病例。　１例患者术后出现肾功能不全，经血透好转，ｌ例术后出现移植物综合征，经对症治疗好转。随访８　例，１例开放手术患者出现人工血管阻塞，其余患者情况良好。结论效，腔内修复具有微创的优点，扩大了手术适应征。　腹主动脉瘤手术治疗安全有　［关键词］　主动脉瘤，腹；人工血管；血管腔内治疗　随着人口老龄化以及动脉硬化等高危因素的多　见，腹主动脉瘤（Ａ从）的发病率也随之增高。由于　有较高的破裂倾向，而一旦破裂死亡率高达　９０％。因此，早期诊断、积极治疗、防止破裂意义重　大。２００３年３月～２００７年ｌＯ月收治　１对象与方法　１．２治疗方法本组７例行腹主动脉瘤切除＋人　工血管重建术，４例行腔内修复术。、　开放手术７例均在静脉复合麻醉下，取正中切　口进腹，近端瘤颈显露并控制后，显露并控制双侧髂　动脉，切开腹主动脉瘤，缝扎腰动脉，然后用直型或　分叉型人工血管进行血管重建。其中，行腹主一腹　１７例，其　中１１例行手术治疗，效果满意。现报道如下。　１．１一般资料本组男９例，女２例；年龄５Ｏ～７８　主动脉重建ｌ例，腹主一双髂总动脉重建３例，４例　因瘤体累及右侧髂总动脉而行腹主一右髂外左髂总　动脉重建，术中保留一侧髂内动脉。　（平均６４．７）岁。１１例中，４例因发现腹部搏动性肿　块而来院就诊；３例体检时彩超发现，无任何不适症　状；１例因右下肢间歇性跛行人院后行ＣＴＡ发现；另　４例行腔内修复，其中３例为　，１例为　ＲＡＡ　Ａｏ均为连续硬膜外麻醉，切开显露股动脉，造　影导管至腹主动脉造影，评估近端瘤颈的长度、直　径、附壁血栓以及扭曲程度，选择合适的内支架，最　３例破裂型　（ＲＡＡＡ）均以突发腹痛而就诊，其中　１例出现失血性休克表现。所有病例均行ＣＴＡ确　诊。ｌｌ例中，４例合并有高血压，２例糖尿病，１例心　肌梗塞。　所有病例术前诊断均为肾动脉水平以下　，　瘤体直径３．８～１１．５　ＣｌＴＩ，平均６．８　ｃｍ，其中，４例累及　右髂总动脉，１例合并右髂总动脉闭塞，３例为腹主　动脉瘤急性破裂。　收稿日期：２００８—０４—２９　后进行准确释放。３例为分叉型人工血管内支架　（ｓｔｅｎｔ—ｇｍｆｔ），１例因　２结果　累及一侧髂总和髂内动脉　而使用主单髂动脉支架（ａｏｒｔｏ—ｕｎｉｉｌｉａｃ　ｇｒａｆｔ，ＡＵＩ）。　２．１近期疗效所有手术病例均成功，无死亡病　例。开放手术时间３～７　ｈ，出血量３００～２　５００　ｒａｌ，平　均９００　ｍｌ。输血量０～３　０００　ｒｎｌ，平均９５０　ｒａｔ。４例腔　内修复术手术时间１．５～２　ｈ，均未输血。平均住院　维普资讯 http://www.cqvip.com

耔州实用医学２００８年第２４卷第５期　日开放手术和腔内修复术分别为１６．８天和１Ｏ．５　天。１例患者因术中损伤右髂总静脉导致大出血，　３．３腹主动脉瘤破裂的诊断和治疗Ａ从的最终　结局是瘤体破裂，破入后腹膜间隙占８８％，人腹膜　腔者占１２％，偶有破入十二指肠及下腔静脉。　ＲＡＡＡ如不及时行外科修复治疗，患者总死亡率可　达８５％～９５％，即使能获得及时手术的病例总死亡　率也达４５％～５Ｏ％［　。有学者认为，突发性剧烈腹　痛和／或腰背痛、血压下降或休克、腹部搏动性肿块　是诊断ＲＡＡＡ的“三联征”，但三者同时出现仅占　术后出现肾功能衰竭，后经血透好转，１例腔内修复　患者术后有低热，考虑移植物综合征，经对症治疗后　缓解，其余患者均无聪显围手术期并发症。　２．２随访获访８例（７２．７％），随访时问５月～４　年，平均２年。无死亡病例，所有患者均无腹痛、血　便等症状，１例开放手术患者复查发现人工血管阻　塞，但未有严重下肢缺血症状，仍在随访中。４例腔　５０％。作者的体会是，既往已确诊　的患者，一　内修复患者经ＣＴＡ随访，均无内漏、支架移位和断　裂等并发症。　３讨论　旦出现腹痛，应高度怀疑ＲＡＡＡ，如生命体征稳定，　应尽快完善检查如行ＣＴＡ确诊后急诊手术，如已出　现失血性休克表现者宜立即行急诊手术。外科治疗　的关键是尽快控制出血。当肾动脉下腹主动脉瘤颈　易于分离暴露，即可在此平面予以钳夹阻断，如血肿　巨大或持续出血难以暴露瘤颈处腹主动脉，可应用　腹主动脉压迫器将腹主动脉压迫在后方椎体或改用　长直阻断钳在膈肌下钳夹阻断腹主动脉。要尽量缩　３．１腹主动脉瘤的诊断　一般无不适症状，　多由体检经腹部超声检查发现。而一旦破裂则失去　了最佳的治疗时机。注重高危人群的筛选，加强　的诊断意识，是早期诊断　姐的重要环节，措　施包括：查体时应注意扪诊腹部有无搏动性包块；对　于具有心血管高危因素的老年患者应常规超声筛　选；腹主动脉直径＜３０　ｎｌ／ｎ无需随访，瘤体３Ｏ　４５　１ＴＩ１ＴＩ者每年超声随访１次，＞４５　１ＴＩＩＩ１、６月内增大＞５　ＨⅡｎ或者１年内增大＞１０　ｍｍ者应考虑外科介入［　。　３．２腹主动脉瘤的手术治疗　切除、腹主动　短膈肌下阻断时间，时间控制在３０ｒａｉｎ之内。也可　应用Ｆｏｇａｒｔｙ导管或Ｆｏｌｅｙ球囊导尿管进行阻断以控　制出血。如患者血流动力学稳定，具有合适的解剖　条件，可行腔内修复。最新资料表明腔内修复　ＲＡＡＡ较开放手术３０天死亡率和并发症率具有显　著优势［５。本组共３例ＲＡＡＡ，１例行腔内修复，效　５］果良好。　脉重建由Ｄｕｂｏｓｔ于１９５２年首次报道，１９６６年Ｃｒｅｅｃｈ　将术式改进为瘤腔内人工血管移植，简化了操作，延　用至今并成为标准术式。近端瘤颈的显露与控制是　是血管外科常见的重大疾病，瘤体切除、　术中操作的关键。瘤体向前上扭曲挡在瘤颈前方、　肾动脉水平的　或者。肾上　，以及炎性　与周围组织粘连是妨碍显露与阻断瘤颈的常见因　素。Ｃｒｏｗｆｏｒｄ法是常用的有效方法：左侧后腹膜或　正中切口，经肾后间隙显露腹主动脉，必要时可打开　膈肌。开放手术中远期疗效确切，手术死亡率在　５％以下，但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病　人工血管移植是经典的治疗方法，中远期效果确切。　腔内修复具有微创优势，是近年来发展的主流。腹　主动脉瘤破裂应争取早期发现，尽快手术。　［参考文献］　ｃ１］ＫｅｎｔＫＣ，ＺｗｏｌａｋＲＭ，ＪａｆｆＭＲ，ｅｔ　ａ１．Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ：ａ　ｃｏｎｓｅｎｓｉ１ｓ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，　２００４，３９（１）：２６７—２６９．　的高危患者手术病死率高达６Ｏ％［引，自１９９１年Ｐａｒ—　ｏｄｉ等首次开展腔内治疗技术以来，由于其避免了传　统开腹手术创伤大和出血多的缺点，使高龄以及有　高危因素的患者获得了治疗机会，因此逐渐成为　治疗的主流方法。随机对照试验表明腔内修　［２］Ｋｒｕｐｓｋｉ　ＷＣ，Ｒｕｔｈｅｒｆｏｒｄ　ＲＢ．Ｕｐｄａｔｅ　Ｏｒｌ　ｏｐｅｎ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ａｂ—　ｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ｔｈｅ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ　ｆｏｒ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅ一　ｒ［Ｊ］．Ａｍ　Ｃｏ／／Ｓｔａｇ，２００４，１９９：９４６—９６０．　［３］Ｐｒｉｎｓｓｅｎ　Ｍ，Ｖｅｒｈｏｅｖｅｎ　ＥＬ，Ｂｕｓｈ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｉｒａｌ　ｅｏｍｐａｉｒｌｎｇ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｏｒａｔｉｅ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ（Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｄ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００４，３５１：１６０７—１６１８．　复术较开放手术具有恢复快、并发症少等优势［３，３］本　组研究证实相同的结果。但腔内治疗也有其局限　性。首先，术前评估是否有适合的解剖条件，术中操　作技术要求也较高。其次，对于年轻、Ｍａｒｆａｎ综合征　患者腔内治疗须慎重。另外，腔内治疗费用较高，本　组有３例患者就是由于经济原因而未行手术治疗。　［４］Ｂｏｗｎ　ＭＪ，Ｓｕｔｔｏｎ　ＡＪ，Ｂｅｌｌ　ＰＲ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　５０　ｙｅａｒｓ　ｏｆ　ｒｕｐｔｕｒｅｄ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｒｅｐａｌｒＵ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００２，８９（６）：７１４—７３０．　［５］Ｖｉｓｓｅｒ　ＪＪ，Ｓａｍｂｅｅｋ　Ｍ，Ｈａｍｚａ　ＴＨ，ｅｔ　ａ１．Ｒｕｐｔｕｒｅｄ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｖｅｒｓｕｓ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ—　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ￣Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００７，２４５：１１２—１２９．