小脑梗死病历模板

小脑梗死病历模板

姓名：连春娥职业：农民

年龄：64岁住址：常张乡连西沟

性别：女

入院日期：2014年5月23日

民族：汉族

记录日期：2014年5月23日

贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人

婚姻：已婚

可靠程度：可靠

主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无

恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗(具体药名

及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、

不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明

确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状

进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后

遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜

间睡眠差。体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过

敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：1401g0mmHg

一般状况发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结全身浅淋巴结无肿大。

头部头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(一)，Oppenheim征(一)，Kernig征(一)Brudzinski征(一)

初步诊断：1、脑梗死后遗症

2、高血压一级(极高危险组)

医师签名：

首次病程记录

2014年5月23日

患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近

诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症

状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，白由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

初步诊断：脑梗死后遗症

鉴别诊断：短暂性脑缺血发作

诊断依据：

1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，

肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：(多发性脑梗塞)

治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。

记录者：

查房记录

2014年5月23日

今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：

BP：140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞

记录者：

2014年5月26日

今口查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜问睡眠尚可，查：BP：140180mmHg，般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各

关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。

记录者：

2014年5月29日

今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。

记录者：

2014年5月31日

今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。

记录者：