一般项目： 姓名， 性别， 年龄， 婚姻，
出生地（写明省市、县）， 民族， 发病节气
联系人姓名，
职业， 工作单位， 住址， 病史陈述者（与患者关系），可靠程度, 联系人姓名 联系电话 入院日期（危急重症患者应注明时分）， 记录日期。 主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史：
1. 起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2. 主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史：
1. 预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史：青霉素
3. 手术、外伤史及输血史
4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等 个人史：
1. 出生地及居留地：疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好：烟酒嗜好
3. 职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史：下疳，淋病，梅毒
婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。 月经史：LMP 生育史：足-早-流-存
家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
体格检查：T: P: R: BP:
神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。 鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，
未及腹部包块。叩诊肝浊音界存在，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱正常，无棘突压痛，叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及辅助检查
中医辨病辨证依据：患者，性别，年龄，以“xxx主诉xxx”入院，辨病当属中医“xx病名xx”范畴。xxx主要症状xxx+舌苔脉象，辩证属xx证型xx。病因病机为xxx体现病位、病理因素、病性、病理演变等xxx。病机→主要症状分别解释+舌苔脉象，为x x之象。 西医诊断依据： 1. 病史。 2. 阳性症状体征 3. 辅助检查 入院诊断：
中医诊断：病名 证型
西医：病名
诊疗计划： 附：中医治则：xx 方剂：葛根芩连汤加减 药物组成：
葛根10g 黄连3g 黄芩10g 山楂15g 神曲15g 车前子15g 包 煎 剂量及煎服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。
实习医师：
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