危险作业申请表

动火负责人 单位 动火作业 起止时间 地址 动火部位 1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器； 2、动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及动火作业安全措施其他火源； 3、高空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火； 4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开； 5、动火人： 6、动火监护人： 主管 部门意见 审批 意见 上级 有限空间作业审批表

编号 作业 单位 设施 名称 所属单位 主要危险有害因素 作业 内容 作业 人员 易燃易爆物质浓度 填报 人员 监护 人员 进入前 检测数据 检测项目 氧含量 有毒有害气体（粉尘）浓度 检测 人员 检测 结果 检测 时间 作业开工 时 间 确认安全措施符合要求（签名） 序号 1 2 3 4 5 6 主要安全措施 作业人员 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 监护人员 年 月 日 时 分 7 8 9 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 10 作业负责人意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分 申请部门安全责任人意见： 签名： 时间： 年 月 日 安保部审核意见： 签名： 时间： 年 月 日 工作结束确认 人和结束时间 作业负责人签名： 年 月 日 时 分 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。

有限空间作业准入证

发证日期和时间 工作场所 工作设备 可能存在的职业危害因素： 准入者姓名 氧含量： ％ 1、空气检验 爆炸物质浓度 ％LEL 有效日期和时间 监护者 工作任务 毒物名称，浓度： ， mg/m3； ， mg/m3； ， mg/m3。 检测者签名： 管道或线路一端堵死： 机械通风 是□ 否□ 不仅只有自然是□ 否□ 是□ 否□ 时间： 分离或者封闭 是□ 否□ 2、危险源隔离（未进入） 3、通风设施 通风 氧含量： ％ > 19.5％ 4、隔离和通风后的空气检测 爆炸物质浓度 ％LEL < 10％ 毒物名称，∑浓度： ， mg/m3 < 接触限值 检测者签名： 5、通讯程序 6、救援程序 7、准入者、监护者、后备人员 直读式气体检测仪 提升设备 是否□ 是否□ 8、设备 呼吸器具 是否□ 防火防爆电子设备及不产生火花的工具 毒物名称、浓度（mg/m3） 是□ 否 □ 9、定期空气监测结果 □ 是□ 否 □ 是□ 否 □ 是□ 否时间 符合 □ 防护服 是否□ 是□ 否□ □

□ 动力通信 □ 救生绳和套索 □ 是否□ □

是□ 否 时间： 已完成必须的知识交底和技能训练 是□ 否□ 氧含量（％） 爆炸物质浓度（％LEL） 是□ 否 □ 是□ 否 □ 我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。如果任何一处被填入“否”或“无”，准入者都不能被批准进入。 作业负责人（签名）： 准入者（签名）： 监护者（签名）： 危险作业审批表

申请部门： 作业地点： 监管人员： 作业起止时间： （可附危险作业方案） 作业单位： 作业安全负责人： 作业人员： 安 全 措 施 申请部门意见 负责人签字： 年 月 日 安保部意见 主管领导意见 主管领导签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 危险作业许可证

此证有效时间由 至

申请部门： 作业位置： 作业单位： 作业负责人： 作业人员： 作业监护人 ： 作业概况及潜在危险： 安全措施 1.有否指定现场安全负责人 是□ 不适用□ 2.有否对施工人员作安全教育 是□ 不适用□ 3.作业设施及工具是否准备妥当 4.作业场地是否清理 是□ 不适用□ 是□ 不适用□ 5.装置已锁好及挂上警告标志 是□ 不适用□ 5.面罩(防毒面罩) 4.化学眼罩 2.安全帽 1.安全带 安全设施 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 3.防酸碱手套及防护衣 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 6.通风设备装置准备妥当 是□ 不适用□ 6.胶鞋 有□ 无□ 不适用□ 7.设置警戒区域 是□ 不适用□ 7.棚架 有□ 无□ 不适用□ 8.已复查工作程序 是□ 不适用□ 8.梯 有□ 无□ 不适用□ 9.已提供就近紧急出口位置 是□ 不适用□ 9.移动平台 有□ 无□ 不适用□ 10.已知会保安人员 是□ 不适用□ 10.灭火器 有□ 无□ 不适用□ 11.其它 验证人签名： 申办者意见： 签名： 时间： 完工检查情况： 11.其它 签发者意见： 签名： 时间： 作业人签名： 发证人签名： 时间： 时间： 备注: 本记录一式两份,利用部门、安全数各一份。保留期为三年。

安全交底记录

相关方名称 服务项目 服务时间 年 月 日 至 年 月 日 一、 公司相关安全管理制度 二、 安全操作规程 三、 在作业活动中可能接触的危险源及控制措施 四、 发生事故的应急处置要求 安全交底内容 五、 其他内容 交底人签名： 日期： 相关方负责人签名： 日期： 备注：一、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全捍卫部、相关方主管部门、施工单位各存一份，保留期一年。

2、本记录由安全捍卫部归口管理。

熏蒸作业台帐

药品名称与用作业时间 部位 量 情况 状况 责人签名 用药安全作业负 备注：本记录一式两份,由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。保留期为三年。

危险作业方案

危险作业名称 作业时间 年 月 日至 年 月 日 时至 时 作业人员及资质 危险作业概况 危险因素分析及风险评价 重点防范部位 预防措施 作业操作程序 安全措施及专用防护用具 应急预案或现场应急措施 事故报告程序 应急物资 应急救援抢险联系电话 编制人： 审核人： 批准人：

时 间： 时 间： 时 间：

高处作业位置清单

部门：

序号 高处作业位置 作业内容 安全带固定位置 备注 编制人： 审核人： 时间：

高处作业人员资格清单

部门：

序号 姓名 工种 培训日期 备注 编制人： 审核人： 时间：