新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 职业 职业 □ 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 □/□ 7其他 1 是否有畸型 1无 2有 □ 4 □ 出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率40~45次/分钟 □ 1 □ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 不需要填 体温 应该小于37 ℃ 目前体重 kg □ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填 脉率 120~140次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 1.2.3.4.5 2 □ .
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1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 满月 3月龄 6月龄 8月龄 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 4.0-4.5 52-56 36 5.5-6.5 57-66 40 6.6-7.5 68-70 42 7.6-8.6 71-74 43 1红润 2其他 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 口腔 脐部 体 格 检 四肢 查 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 血红蛋白值 1.5cm×1.5cm 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1.2cm×1.2cm 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1.0cm×1.0cm 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 0.8cm×0.8cm ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 2脱落 ————— 1未见异常2异常 1未见异常 ————— 出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 112-116g/L 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 户外活动 根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。 400IU/日 400IU/日 服用维生素 400IU/日 D 指导 1.2.3.4 400IU/日 1.2.3.4 1.2.3.4 1.2.3.4
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1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 10-10.5 75-78 1红润 2其他 10.6-11 79-82 11.5-12.5 86-88 13-13.5 92-95 1未见异常 2异1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 ２未闭 0.5cm×0.5cm 1闭合 1闭合 ————— 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 听力 出牙/龋齿数 心肺 腹部 四肢 步态 1通过 6-8/0 ————— 10-12/0 1通过 14-16/0 ————— 20/0 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 2“X”型腿 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 400IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 112-118g/L 400IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 ————— 400IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 115-125g/L 根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。 ————— ————— 1未患病 2患病 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指 导 1.2.3.4.5 下次随访日期 随访医生签名 1.2.3.4.5 1.2.3.4.5 1.2.3.4.5 .
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3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 3岁 4岁 5岁 6岁 体重(kg) 身长(cm) 14-15 96-100 3消瘦 4发育迟缓 5超重 16-17 103-105 3消瘦 4发育迟缓 5超重 18-19 110-115 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 21-21 117-120 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 视力 听力 体 格 检 查 ————— 1通过 2未过 ————— 20/0 ————— 20/0 ————— 18-20/0 1未见异常2异常 1未见异常2异常 牙数/龋齿数 心肺 腹部 20/0 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 其他 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 115-125g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 两次随访间患病情况 指导 1.2.3.4.5 1.2.3.4.5 1.2.3.4.5 下次随访日期 随访医生签名 1.2.3.4.5
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