单位名称 （盖章） 组织机构代码证号 联系人及电话 地址 邮 编 项目负责人 项目名称 经办人 项目所在地 项目施工 期 限 项目预计人数 工程合同总造价 以下由工伤保险经办机构填写 项目人工工资 （缴费基数） 工伤保险缴费金额 （大写） （￥： ） 填表人： 负责人： 填报日期： 受理人： 审核人： 受理日期：
缴费费率 开工日期 竣工日期 电话 邮编 电话 单位负责人
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