模板安装分项工程(DOC)

工程名称 施工单位 分包单位 序号 和县行政中心-会议中心 和县建筑安装工程总公司 检验批部位、区段 结构；类型 项目经理 分报单位 负责人 框架 检验批数量 15 戴龙贵 邰凤桃 项目技术负责人 分包项目经理 施工单位检查 评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 监理（建设）单位 验收结论 1 一层梁、板、柱、梯、1-6/A-J轴 2 一层梁、板、柱、梯、6-15/A-J轴 3 一层框架柱1-6/A-J轴 4 一层框架柱6-15/A-J轴 5 二层梁板柱梯1-6/A-J轴 6 二层6-15/A-J轴梁板柱梯 7 二层6-15/A-J轴梁板柱梯 8 1-6/A-J轴屋面框架梁板柱 9 二层框架柱、剪力墙6-15/A-J轴 10 6-15/A-J轴屋面框架梁板柱 11 一层后浇带 12 6-15/A-J轴屋面构架梁及拦板墙 13 一层构造柱及圈梁 14 1-6/A-J轴屋面构架梁柱及拦板墙 15 二层构造柱及圈梁 施工 单 位检 查结项目技术负责人： 论 年 月 日

监理 建设 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层梁、板、柱、梯、1-6/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 0 2 1 5 4 0 4 -1 1 1 0 1 1 ⑤ -3 0 7 1 5 1 8 1 0 2 3 8 ⑩ 4 4 2 一般项目 预埋螺栓 预留洞 1 1 4 4 2 0 7 4 2 1 0 5 3 4 3 6 1 4 5 3 2 3 -2 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） ⑤ 4 3 -4 1 0 4 2 0 2 1 -1 2 4 2 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 1 1 1 2 3 0 0 2 5 1 -2 4 5 相邻两板表面高低差（mm） 1 0 1 0 0 1 0 4 6 2 1 0 1 2 ② 0 0 1 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年7月 22日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层梁、板、柱、梯、6-15/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 1 0 5 1 1 1 1 4 2 0 2 4 2 2 4 1 1 4 7 2 4 5 6 ⑤ 1 4 1 7 1 5 0 一般项目 预埋螺栓 预留洞 1 2 4 1 2 0 7 0 1 4 ⑩ 8 4 4 1 1 0 1 2 1 1 2 0 1 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 1 0 2 1 2 -2 -1 1 1 2 2 2 0 0 2 2 1 1 3 -3 3 -2 4 0 2 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 1 2 1 1 1 1 1 0 4 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 1 2 4 1 1 0 1 2 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年8月6日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层框架柱1-6/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 0 1 1 1 0 2 0 0 6 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 1 0 1 1 3 1 1 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 0 0 2 1 0 -2 1 2 0 1 2 3 5 相邻两板表面高低差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年8月20日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层框架柱6-15/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 0 -1 2 0 2 0 1 2 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 0 1 1 0 2 1 0 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 1 0 1 1 1 -2 0 2 0 2 2 1 ⑧ 1 相邻两板表面高低差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年9月5日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 二层梁板柱梯1-6/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 2 7 4 5 5 2 8 4 0 0 2 0 3 一般项目 预埋螺栓 预留洞 1 2 0 2 4 1 0 2 3 1 4 5 1 0 2 0 1 2 6 0 0 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 2 0 0 1 1 -4 -1 0 1 1 2 0 0 4 1 2 0 1 1 1 5 4 ⑧ 1 2 1 0 ② 0 1 0 2 1 0 0 相邻两板表面高低差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年9月7 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 二层6-15/A-J轴梁板柱梯 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 4 5 0 2 1 0 1 4 2 5 0 0 5 2 7 3 1 6 8 4 2 2 2 8 4 0 1 2 1 1 4 5 2 0 1 4 1 2 一般项目 预埋螺栓 预留洞 2 2 1 2 2 1 0 0 3 1 2 5 2 0 1 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 0 2 0 0 1 -4 -1 0 0 1 0 2 4 4 2 1 1 0 1 5 1 ⑧ 1 0 0 1 0 4 1 相邻两板表面高低差（mm） ② 1 0 1 1 0 2 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年9月19 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 二层6-15/A-J轴梁板柱梯 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 0 1 0 1 2 4 1 2 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 2 1 1 3 4 1 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 0 1 -2 1 0 4 1 -3 2 5 2 5 2 2 0 4 相邻两板表面高低差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年10月4日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 1-6/A-J轴屋面框架梁板柱 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 施工执行标准名称及编号 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 4 4 1 4 0 4 1 4 1 5 2 2 1 2 2 0 1 4 4 0 1 2 0 5 0 0 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 0 2 1 0 1 1 5 5 7 3 1 6 8 4 2 2 2 8 4 0 1 2 0 1 1 2 0 1 1 1 2 3 5 1 2 ⑧ 0 1 0 1 2 ③ 1 ⑩ 4 0 2 2 0 1 2 5 0 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -4 -1 3 0 1 0 2 4 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 2 1 ② 1 0 0 1 0 3 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年10月18 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 二层框架柱、剪力墙6-15/A-J轴 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 0 -2 5 1 2 1 2 1 4 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 1 1 2 0 2 1 2 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 3 2 4 1 2 2 1 1 1 1 -3 0 4 相邻两板表面高低差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年10月28日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 6-15/A-J轴屋面框架梁板柱 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 施工执行标准名称及编号 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 1 2 1 ③ 0 1 1 1 0 2 1 0 2 5 1 1 2 2 1 1 0 4 1 0 1 1 0 1 0 4 5 1 1 3 4 0 0 1 1 4 1 5 1 1 1 7 2 2 1 1 0 1 0 0 0 2 2 4 1 7 4 2 1 2 0 8 6 1 2 0 2 2 ③ 1 11 4 5 2 0 -1 0 1 1 0 2 5 0 1 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） -2 0 2 2 0 0 1 2 -4 4 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -4 -4 3 0 0 2 2 0 2 4 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） ② 0 1 1 0 1 2 0 1 1 1 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年11月6 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层后浇带 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 1 0 0 3 2 0 1 2 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 2 1 2 0 1 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 0 2 0 0 1 -4 -1 0 0 1 0 2 4 4 2 1 1 0 1 5 1 ⑧ 1 0 0 1 0 4 1 相邻两板表面高低差（mm） ② 1 0 1 1 0 2 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年11月14 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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（Ⅰ）

010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 6-15/A-J轴屋面构架梁及拦板墙 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 2 7 4 5 5 2 8 4 0 0 5 0 3 一般项目 预埋螺栓 预留洞 1 2 0 2 4 1 0 2 3 1 4 5 1 0 2 0 1 2 6 0 0 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 2 1 1 0 0 1 2 0 3 1 -4 -1 0 1 0 4 1 2 0 0 4 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 1 1 1 0 ② 0 1 0 2 1 0 0 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年12月7 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

模板安装工程检验批质量验收记录表

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（Ⅰ）

010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 一层构造柱及圈梁 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 √ √ √ 0 0 4 -2 5 1 4 1 1 -1 2 1 0 2 2 2 1 1 4 0 0 1 0 2 0 1 1 0 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 1 1 1 2 2 0 2 1 2 1 1 -2 0 1 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 3 2 4 1 2 2 1 1 1 1 -3 0 4 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 1 1 0 1 1 0 2 3 0 1 1 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年12月13日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 1-6/A-J轴屋面构架梁柱及拦板墙 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 施工执行标准名称及编号 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 4 4 1 4 0 4 1 4 1 5 2 2 1 2 2 0 1 4 4 0 1 2 0 5 0 0 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 √ √ √ √ 0 2 1 0 1 1 5 5 7 3 1 6 8 4 2 2 2 8 4 0 1 2 0 1 1 2 0 1 1 1 2 3 5 1 2 ⑧ 0 1 0 1 2 ③ 1 ⑩ 4 0 2 2 0 1 2 5 0 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -4 -1 3 0 1 0 2 4 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 2 1 ② 1 0 0 1 0 3 3 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2008年12月19日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2008年 月 日 监理（建设）单位验收结论

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（Ⅰ）

010601 020101 单位（子单位）工程名称 施工单位 和县行政中心—会议中心 验收部位 二层构造柱及圈梁 项目经理 邰凤桃 分部（子分部）工程名称 模板 和县建筑安装工程总公司 Q/SJJYHXCJ(1101-6701)：2004 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留4 孔允许偏差 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 √ √ √ 1 0 4 1 1 -3 2 0 0 2 1 1 1 4 1 0 2 1 2 1 0 1 0 一般项目 预埋螺栓 预留洞 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 2 1 1 4 2 1 2 1 4 1 1 -2 0 1 模板截面内部尺寸安装（mm） 5 允许层高垂直度（mm） 偏差 表面平整度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 0 2 2 1 2 2 1 1 1 1 -3 -4 4 4 5 1 相邻两板表面高低差（mm） 0 1 4 1 0 1 0 0 1 3 0 1 1 3 ⑤ 2 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 段义源 施工班组长 检查评定合格. 项目专业质量检查员：丁万胜 2009年1月8日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 2009年 月 日 监理（建设）单位验收结论